留守儿童心理健康与素质发展调查问卷

问卷说明

亲爱的同学：

你好！非常感谢你抽出宝贵时间参与这次问卷调查。这是为了了解你的生活、学习和心理状况，以便更好地帮助你和其他像你一样的同学健康成长。所有问题没有对错之分，你的真实回答对我们很重要。问卷中的信息我们会严格保密，不会泄露你的个人隐私。再次感谢你的支持与配合！

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留守儿童心理健康与素质发展调查问卷

一、基础信息

1. 你的性别:

A.男

B.女

2. 你的年龄:

A. 6-9岁

B. 10-12岁

C. 13-15岁

D. 16-17岁

3. 父母外出情况:

A. 父母均外出务工

B. 父亲外出，母亲在家

C. 母亲外出，父亲在家

4. 主要照顾者:

A. 祖父母

B. 外祖父母

C. 其他亲属（请注明:）

5.你家的经济状况:

A.很好

B.一般

C.较差

D.很差

二、请你根据自己的实际情况对下类情况进行实际描述：

	很不符合	不符合	一般	符合	很符合
6.你的爷爷奶奶叫你不要和同学玩，只要你在家里玩
6.你的爷爷奶奶叫你不要和同学玩，只要你在家里玩
7.从小你的爷爷奶奶非常宠爱你
7.从小你的爷爷奶奶非常宠爱你
8.爷爷奶奶把照料你、和你在一起，看得比什么都愉快
8.爷爷奶奶把照料你、和你在一起，看得比什么都愉快
9.你受到同学欺负或受到老师批评时，爷爷奶奶们生气或袒护你
9.你受到同学欺负或受到老师批评时，爷爷奶奶们生气或袒护你
10.为了你，爷爷奶奶愿意做任何事
10.为了你，爷爷奶奶愿意做任何事
11.爷爷奶奶通常不责备你而只赞扬你
11.爷爷奶奶通常不责备你而只赞扬你
12.你不在家，爷爷奶奶就会显得孤独
12.你不在家，爷爷奶奶就会显得孤独
13.等你病好后，爷爷奶奶会耐心地照料你
13.等你病好后，爷爷奶奶会耐心地照料你
14.你无论做什么事，爷爷奶奶都盼着能陪在你身边，成为你的朋友
14.你无论做什么事，爷爷奶奶都盼着能陪在你身边，成为你的朋友
15.无论你年龄多大，爷爷奶奶都把你当成小孩子照顾
15.无论你年龄多大，爷爷奶奶都把你当成小孩子照顾

三、关于你自己，请结合自己真实的情况做出选择，请放心，选项都没有对错之分，请真实填写：

	不符合	有点符合	完全符合
16.你经常担忧不安，有心事
16.你经常担忧不安，有心事
17.你经常不快乐、心情沉重或流泪
17.你经常不快乐、心情沉重或流泪
18.你觉得非常愤怒及常发脾气
18.你觉得非常愤怒及常发脾气
19.你常被指责撒谎或行为不端正
19.你常被指责撒谎或行为不端正
20.你容易浮躁，不能长时间保持安静
20.你容易浮躁，不能长时间保持安静
21.你容易分心，你觉得集中精神很难
21.你容易分心，你觉得集中精神很难
22.你经常独处，你通常独自玩耍
22.你经常独处，你通常独自玩耍
23.其他小朋友或同龄人常常捉弄或欺负你
23.其他小朋友或同龄人常常捉弄或欺负你
24你会努力对他人友好，也会留意并在意别人的感受
24你会努力对他人友好，也会留意并在意别人的感受
25.你常自愿帮助别人（父母、老师、同学）
25.你常自愿帮助别人（父母、老师、同学）

四、其他信息

26. 你们村是否有留守儿童活动中心/农家书屋?

A.有，经常去

B.有，但很少去

C. 没有

27. 村里是否开展过针对爷爷奶奶的育儿指导活动（如如何管孩子）?

A. 经常有

B. 偶尔有

C. 从未有

28. 你觉得村里这几年的变化（如修路、建校）对你的生活有帮助吗?

A. 帮助很大

B. 有点帮助

C. 没什么帮助

29. 你和父母多久联系一次?

A. 每天

B. 每周2-3次

C. 每月1-2次

D. 很少联系

30. 你会把不开心的事告诉父母吗?

A. 都会说

B. 说一部分

C. 从不

31. 学校老师是否关心你的生活（比如问你吃得好不好）?

A. 经常关心

B. 偶尔关心

C. 从不关心

32. 你希望村里增加什么帮助?（可多选）【多选题】

A. 有人辅导作业

B. 心理老师聊天

C. 和父母视频的免费电话

D. 其他:

33. 你希望爷爷奶奶怎么照顾你?

A. 让我自己做更多事

B. 少买零食多讲道理

C. 都按照我的意愿来

D. 其他:

问卷到此结束，再次感谢你的参与！如果有其他想法，欢迎写在这里：