简易疾病感知问卷(BIPQ)

指导语：请在标度的某个数字上划勾，以此表明您同意或不同意下列每个说法的坚决程度。
*
您的疾病对您生活的影响有多大？
毫无影响(1)
严重影响我的生活(10)
*
您认为您的疾病将持续多长时间？
很短时间(1)
永远(10)
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您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？
绝对不能控制(1)
极大的控制力(10)
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您认为您接受的治疗(药丸等)能在多大程度上对疾病有所帮助？
毫无帮助(1)
极其有帮助(10)
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您经受疾病引起的症状的程度有多大？
毫无症状(1)
许多严重的症状(10)
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您有多关切您的疾病？
毫不关切(1)
极其关切(10)
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您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？

毫不了解(1)
很清楚地了解(10)
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疾病在多大程度上影响您的情绪？(比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）

毫无情绪上的影响(1)
情绪上极其受影响(10)
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请按照次序列出3个最重要的因素，您相信这3个因素导致了您的疾病。

对我来说最重要的病因是：

1.    

2.

3.

*

您有多大的信心，不让疲劳影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)
*

您有多大的信心，不让躯体的不舒服或疼痛影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)
*

您有多大的信心，不让情绪低落影响您想做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)
*

您有多大的信心，不让您现有的其他任何症状或健康问题影响您想要做的事情

完全没有信心(1)
充满信心(10)
*

您有多大的信心，完成管理疾病所需的各种任务和活动以减少您看医生的次数

完全没有信心(1)
充满信心(10)
*

除了遵医嘱服药，您有多大信心做一些其他事（如坚持锻炼、注意饮食）来减少疾病对日常生活的影响

完全没有信心(1)
充满信心(10)
*

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性别：
*
年龄：
*
身高(cm)：
*
体重(kg)：
*
文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专
E.本科及以上
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居住方式：
A.与配偶居住
B.与子女居住
C.与配偶和子女居住
D.独居
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婚姻状况：
A.已婚
B.未婚
C.离异
D.丧偶
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就业状况：
A.农民
B.工人
C.企事业单位人员
D.自由职业者
E.无业
F.离退休
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居住地：
A.城镇
B.农村
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医疗付费方式：
A.自费
B.医保或农保
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月收入：
A.≤2000
B.2000-22000
C.≥22000
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病程：
A.<1月
B.1-3月
C.4-6月
D.7-12月
E.1-3年
F.>3年
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合并慢性疾病：
A.无
B.1-2种
C.≥3种
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累及系统及脏器：【最少选择1项】
A.肺
B.消化系统
C.骨骼肌
D.肾脏
E.心血管系统
F.皮肤损害
G.恶性肿瘤
*
肌炎抗体谱类型：【最少选择1项】
A.抗Jo-1
B.抗EJ
C.抗PL-7
D.抗PL-12
E.抗0J
F.抗SRP
G.抗Mi-2
H.抗TIF1γ
I.抗MDA5
J.抗NXP2
K.抗SAE
L.抗Ro-52
M.未知
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