医师版温通鼻炎膏对变异性鼻炎（肺气虚寒证）的调查问卷

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1.
患者姓名
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2.
就诊日期
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3.
患者联系方式
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4.
生命体征
收缩压（mmHg）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
舒张压（mmHg）
心率（次/分）
心率（次/分）
呼吸（次/分）
呼吸（次/分）
体温（℃）
体温（℃）
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5.
现病史
主诉
主诉
临床症状
临床症状
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6.
是否为变应性鼻炎（鼻鼽 肺气虚寒证）
是
否
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7.
是否有既往或伴随疾病
是
否
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9.
主要体征
鼻甲正常，鼻中隔，中鼻甲可见鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见下鼻甲与鼻中隔（或鼻底）紧靠，下鼻甲与鼻底（或鼻中隔）之间上尚有小缝隙下鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠，见不到中鼻甲，或中鼻甲黏膜息肉样变、息肉形成
主要体征
主要体征
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10.
鼻激发试验
0-2个3-5个＞5个
喷嚏
喷嚏
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11.
鼻激发试验
无少量（≤1ml）多量（＞1ml）
鼻分泌物
鼻分泌物
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12.
鼻激发试验
无颚痒、眼痒、耳痒结膜炎、球结膜水肿、荨麻疹、咳嗽、呼吸困难
鼻外症状
鼻外症状
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13.
皮肤点刺试验（SPT）
阴性
阳性
未检测
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14.
血清特异性IgE检测
阴性（＜0.35kU/L）
阳性（≥0.35kU/L）
未检测
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