中医体质与HPV感染相关因素调查表

基本信息

病历号
病历号
姓名
姓名	
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）

第一部分：流行病学因素调查（请填写或勾选）

年龄（岁）

文化程度

职业类型

体力劳动者/服务业

自由职业/家庭主妇

机关/专业技术人员

其他

HPV感染状态（根据检测结果）

从未感染

一过性感染（感染时间≤12个月）

持续性感染（≥12个月同一亚型阳性）

是否接种HPV疫苗

否

是（二价）

是（四价）

是（九价）

初潮（第一次月经）的年龄时期：【单选】

您的月经周期（多久来一次月经）【单选】

10.

您的月经多久干净【单选】

1-2天

3-5天

5-7天

大于7天

11.

带下分泌物的量【单选】

多

中

少

无

12.

带下分泌物的颜色【多选】【多选题】

13.

带下分泌物的质地【多选】【多选题】

14.

带下的味道【单选】

臭秽

鱼腥臭味

无味

15.

外阴症状【多选】【多选题】

16.

您是否患有阴道炎【多选】【多选题】

否

是

慢性阴道炎

急性阴道炎

17.

初次性行为年龄【单选】

18.

首次生产的年龄【单选】

从未生产

＜20岁

20-30岁

＞30岁

19.

性伴侣个数（既往+当前） *

20.

妊娠次数（含流产）【填空】

21.

最近一次性生活【单选】

22.

同房次数【左右拉动进度条进行选择】

1周

1月

23.

性生活卫生情况【多选】

	一定会洗	一般会洗	一般不洗	不洗
同房前，您的性伴侣清洗外阴吗？
同房前，您的性伴侣清洗外阴吗？
同房前后，您清洗外阴吗？
同房前后，您清洗外阴吗？

24.

您进行宫颈癌筛查的频率【单选】

25.

既往患病史有哪些【多选】【多选题】

26.

是否患有以下自身免疫性疾病【多选】【多选题】

27.

有无家族肿瘤史？【多选题】

妇科肿瘤

其他肿瘤

否

28.

您是否熬夜（23点后入睡）

从不

偶尔（每月1-3次）

经常（每周≥2次）

29.

您是否吸烟

从不

偶尔

经常（≥1支/天）

30.

每日吸烟多少支【单选】

1-2

3-4

5-6

≥7

31.

吸烟多少年【单选】

≤1

2-5

6-10

≥11

32.

您是否喝酒【单选】

33.

现每次饮酒量为【单选】

34.

手术史（无手术史则填无）

35.

过敏史（无过敏史则填无）

36.

目前避孕措施有【多选】【多选题】

37.

同房次数【左右拉动进度条进行选择】

1周

1月

38.

会阴部及阴道症状【多选】【多选题】

39.

寒热情况【单选】

40.

汗出情况【单选】

41.

精神情况【单选】

42.

面色情况【单选】

43.

头面部情况【多选】【多选题】

44.

疼痛性质【单选】【多选题】

45.

口部情况【单选】

46.

咽部情况【单选】

47.

腰腹感觉【多选】【多选题】

48.

胸胁感觉【多选】【多选题】

49.

肢体肌肤【多选】【多选题】

50.

月经情况【多选】【多选题】

51.

白带情况【多选】【多选题】

52.

小便情况【多选】

53.

大便情况【多选】【多选题】

54.

睡眠情况【多选】

55.

饮食【多选】【多选题】

56.

舌象【多选】【多选题】

57.

脉象【多选】【多选题】

第四部分：中医体质判定（近一年体验）

填写说明：请根据您近一年的体验和感觉，在每题最符合的数字格内打“√”

评分： 1=没有（根本不）、2=很少（有一点）、3=有时（有些）、4=经常（相当），5=总是（非常）

58.

平和质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您精力充沛吗？
1. 您精力充沛吗？
2. 您容易疲乏吗？*
2. 您容易疲乏吗？*
3.您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？*
3.您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？*
4.您比一般人受不了寒冷吗(冬天的寒冷，夏天的空调、风扇）?*
4.您比一般人受不了寒冷吗(冬天的寒冷，夏天的空调、风扇）?*

59.

气虚质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您容易疲乏吗？
1. 您容易疲乏吗？
2. 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
2. 您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
3. 您容易心慌吗？
3. 您容易心慌吗？

60.

阳虚质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
1. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
2. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
2. 您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
3. 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的空调、风扇）吗？
3. 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的空调、风扇）吗？

61.

阴虚质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您感觉身体、脸上发热吗？
1. 您感觉身体、脸上发热吗？
2. 您皮肤或口唇干吗？
2. 您皮肤或口唇干吗？
3.您面部两颧潮红或偏红吗?
3.您面部两颧潮红或偏红吗?

62.

痰湿质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
1. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
2. 您腹部肥满松软吗？
2. 您腹部肥满松软吗？
3.您嘴里有黏黏的感觉吗?
3.您嘴里有黏黏的感觉吗?

63.

湿热质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
1. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
2. 您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
2. 您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
3. 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）
3. 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性）

64.

血瘀质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您身体上有哪里疼痛吗？
1. 您身体上有哪里疼痛吗？
2. 您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
2. 您面色晦暗或容易出现褐斑吗？
3. 您口唇颜色偏暗吗？
3. 您口唇颜色偏暗吗？

65.

气郁质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
1. 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
2. 您容易精神紧张、焦虑不安吗？
2. 您容易精神紧张、焦虑不安吗？
3.您多愁善感、感情脆弱吗?
3.您多愁善感、感情脆弱吗?

66.

特禀质

	没有	很少	有时	经常	总是
1. 您没有感冒时也会打喷嚏吗？
1. 您没有感冒时也会打喷嚏吗？
2. 您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉等）吗？
2. 您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉等）吗？
3. 您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块）吗？
3. 您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块）吗？
4. 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
4. 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？