经方工作室

按要求认真填写各项内容，谢谢配合！
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基本信息：
姓名：
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男女
男女
日期
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联系电话
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医生中医全面辨证问诊单
选项1
选项2
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1. 主诉（您因什么不适前来就诊，多长时间了）?
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2. 气色与精神状态:
面色红润
面色苍白
面色萎黄
面色晦暗
精神疲倦
精力充沛
其他
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3. 食欲:
正常
减退
亢进
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4. 食量:
正常
减少
增多
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5. 挑食:
是
否
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6. 饭后不适:
疼痛
腹胀
烧心
无
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7. 饥不欲食:
是
否
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8. 饮食寒热偏好:
喜冷
喜热
正常
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9. 食用凉食后是否不适?
腹痛
腹胀
腹泻
无
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10. 平时消化道症状（多选）:【多选题】
烧心
反酸
嗳气
打嗝
反胃
恶心呕吐（包括刷牙恶心）
腹痛
腹胀
无
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11. 肠鸣（肚子咕咕叫）:
频繁
偶尔
无
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12. 进食食道不适:
噎塞
呛咳
疼痛
烧灼感
无
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13. 大便:
干硬
稀溏
粘
臭
一天两次以上
两天以上一解
肛门下坠感
肛门灼热感
排气多
无
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14. 小便:
色偏深
气味重
泡沫
夜尿/起夜频
尿频
尿痛
尿急
尿不尽
漏尿
无
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15. 睡眠:
入睡困难
半夜易醒
定点醒
醒后难入睡
醒后疲劳
白天睡晚上睡不着
嗜睡
无
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16. 口干口渴:
频繁口干
喝水能缓解
半夜醒后口干渴
爱喝水
无
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17. 口腔感觉:
口苦
口甜
口咸
口粘
口腔异味
口水多
口淡
无
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18.容易上火:
口腔溃疡
口周起泡
口唇裂
牙痛
鼻干
咽干
咽痛
眼痛
耳鸣
飞蚊证
痘痘
无
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19. 情绪状态:
情绪稳定
着急发火
烦躁易怒
焦虑
情绪低落
无
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20.寒热感受:
怕风
怕冷
怕热
寒热交替
发热
身体局部怕冷或不温
无
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21.汗出情况:
易出汗
无汗
晚上出汗
上半身出汗
手脚汗
身体一侧出汗
一阵一阵汗出
黄汗
无
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22. 头部:
头痛
头晕
头沉
头眩晕
头晕体位变动诱发
无
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23. 颈背腰:
疼
肿
僵
沉
凉
无
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24. 四肢关节:
疼
肿
僵
沉
凉
无
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25. 手足:
凉
热
疼
麻
爪甲不容
抽搐
抖动
抽筋（遇冷）
无
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26. 喜忘（记忆力差）:
正常
有时
经常
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27.呼吸道（多选）:【多选题】
咽喉有痰或异物感（吐不出咽不下）
咳嗽
无
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28. 心胸:
心慌
胸闷
两胁肋胀
两胁肋痛
无
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29.经带胎产:
月经量少
月经量多
月经不规律
痛经
血块
白带（量多、量少、颜色异常及异味）
无
备孕中
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30. 最后一次月经时间以及以上未提及的不适症状补充:
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