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肾移植登记信息
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄
*
4.
身高（cm）
*
5.
体重（kg）
6.
住址：
市
区
*
*
7.
原发肾病
【多选题】
有肾穿活检
*
无肾穿活检
*
*
8.
透析状态
血液透析
填写开始透析时间及透析频率
*
腹膜透析
填写开始透析时间及腹透管位置
*
未透析
*
9.
每日残余尿量（ml）
10.
高血压病史：
年
目前血压：
/
mmHg
*
*
11.
心脏病病史
【多选题】
心梗
心衰
心率失常
平素活动后胸闷胸痛
无
12.
糖尿病史：
年
目前血糖：
mmol/L
*
*
13.
结核病史
有
写明具体病情及时间
*
无
*
14.
肿瘤病史
有
写明具体疾病及发病时间
*
无
*
15.
手术史
有
写明具体时间及手术方式
*
无
*
16.
输血史
有
写明输血原因。如消化道出血、肾性贫血
*
无
17.
患者本人身份证号：
患者本人实名电话：
*
18.
患者家属姓名：
患者家属关系：
家属身份证号：
家属实名电话：
*
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