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儿童感觉统合能力发展评定量表
录音中...
亲爱的家长:
您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间协助完成此次调查。
随着城市化进程的发展，越来越多孩子出现了感觉统合失调。具备优良的感觉统合能力，是儿童身心健康的重要基础，更是儿童面向未来的前提条件。为了更加全面地了解您孩子的感统能力，制定出更具针对性的提升方案，助力于您孩子的成长与成才，我们设计了此份调查问卷，请您根据平时对孩子的观察表现认真填写。
本次问卷内容仅针对孩子感觉统合能力进行分析评估，内容严格保密，请放心填写。感谢您的支持与合作！
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1.
您家孩子的姓名：
*
2.
您家孩子的性别：
男
女
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3.
您家孩子的年龄段：
5-6岁
6-7岁
7-8岁
（一）前庭功能（答案没有对错，请根据您家孩子平日的表现如实填写）
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4.
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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5.
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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6.
虽然看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙或他人。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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7.
行动、吃饭、敲敲、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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8.
手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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9.
俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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10.
爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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11.
不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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12.
喜欢惹祸、捣蛋、恶作剧。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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13.
经常自言自语、重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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14.
表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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15.
分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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16.
对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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17.
组织力欠佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
（二）触觉防御
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18.
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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19.
害怕到新场合，常常不久便要求离开。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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20.
偏食、挑食，不吃青菜或软皮。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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21.
害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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22.
容易黏妈妈或固定某个人，不喜欢到陌生环境，喜欢被搂抱。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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23.
看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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24.
严重怕黑，不喜欢空屋，到处要人陪。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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25.
早上懒床，晚上睡不着，上学前常常拒绝到学校，放学后又不想回家。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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26.
容易生小病，生病后便不想上学，经常无缘无故拒绝上学。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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27.
常常吮吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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28.
换床睡不着，不能换被或睡衣，外出常常担心睡眠问题。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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29.
独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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30.
不喜欢和别人聊天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗澡和洗脸为痛苦。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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31.
过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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32.
怕玩沙土、水、有洁癖倾向。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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33.
不喜欢直接视觉接触，常常必须用手来表达其需要。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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34.
对危险或疼痛反应迟钝或过于强烈。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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35.
听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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36.
过分安静或坚持奇怪玩法。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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37.
喜欢咬人，并且常咬固定伙伴，并无故破坏东西。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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38.
内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
（三）本体感觉
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39.
穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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40.
顽固、偏执、不合群、孤僻。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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41.
吃饭时常掉饭粒， 口水控制不住。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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42.
语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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43.
懒惰，行动慢，做事效率低。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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44.
不喜欢翻跟头、打滚和爬高。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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45.
上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸和自己擦屁股。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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46.
幼儿园 (大、中班) 仍无法用筷子，不会拿笔，不敢攀爬或荡秋千。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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47.
对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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48.
不善于玩积木、组合东西、排球和投球。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
（四）学习能力
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49.
怕爬高，拒走平衡木。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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50.
到新的陌生环境容易迷失方向。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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51.
看来有正常智慧，但学习阅读或做算数特别困难。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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52.
阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔划常颠倒。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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53.
不专心，坐不住，上课常左右看。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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54.
用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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55.
看书容易眼酸，特别害怕数学。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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56.
认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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57.
混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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58.
对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总是如此
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