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胃肠症状评分量表（GSRS）
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过去一周
是否有以下症状：
*
1.
基本信息：
姓名：
姓名：
年龄：
年龄：
性别：
性别：
身高：
身高：
体重：
体重：
*
2.
上腹痛
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
3.
胸部不适
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
4.
反酸
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
5.
饥饿痛
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
6.
恶心
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
7.
肠鸣音
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
8.
腹胀
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
9.
咽喉部不适
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
10.
是否有口气
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
11.
小便是否有异味
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
12.
便秘
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
13.
腹泻
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
14.
大便稀
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
15.
大便干结
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
16.
有便意需立即排便
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
*
17.
里急后重（有便意，肛门坠胀 ，却排便不畅）
1.完全没有
2.稍微有
3.少量有
4.中等程度
5.比较明显不适
6.比较严重
7.特别严重
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胃肠症状评分量表（GSRS）
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