COPD调查问卷

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性别:
男
女
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年龄:
<=59岁
60-69岁
70-79岁
80岁以上
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婚姻状况:
已婚
离异/丧偶
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文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
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医疗费用支付方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
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是否饮酒:
是
否
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是否吸烟:
是
否
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您的呼吸困难程度是？
0级，仅在费力运动时出现呼吸困难、气短
1级，平地快步行走／爬缓坡出现呼吸困难
2级，平地快步行走／爬缓坡比同龄人慢需要休息
3级，平地行走100米或数分钟后需停下喘气
4级，因严重呼吸困难无法离家／穿脱衣服时即出现呼吸困难
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过去四周内大部分时间或所有时间感到疲乏?
是
否
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在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下步行100m是否较困难?
是
否
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在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下爬一层楼梯较困难?
是
否
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所患慢病的种类（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、胃炎、脑卒中、恶性肿瘤、哮喘、支扩、骨质疏松等）是否≥5种?
是
否
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体重下降，您在最近一年内体重下降超过5%了吗?
是
否
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您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
(1)一个也没有
(2) 1-2个
(3) 3-5个
(4) 6个或6个以上
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近一年来您（只选一项）
(1)远离家人，且独居一室
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
(3)和同学、同事、朋友住在一起
(4)和家人住在一起
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您与邻居(（只选一项）
(1)相互不交往，只是点头之交
(2)遇到困难可能稍微关心
(3)有些邻居很关心您
(4)大多数邻居都很关心您
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您与同事(（只选一项）
(1)相互不交往，只是点头之交
(2)遇到困难可能微关心
(3)有些同事很关心您
(4)大多数同事都很关心
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从家庭成员得到支持和照顾
全力支持一般极少无
夫妻
夫妻
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
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过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有（多选题）【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有(多选题)【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）
（1）从不向任何人诉述
（2）只向关系极为密切的几个人诉述
（3）如果朋友主动询问您会说出来
（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
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您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助
（2）很少请别人帮助
（3）有时请求别人帮助
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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对于团体（如居委会、党团组织、工会等）组织活动，您（只选一项）
（1）从不参加
（2）偶尔参加
（3）经常参加
（4）主动参加并积极活动
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