养老机构老年人健康状况与病原菌筛查关联调查问卷

健康是老年人幸福生活的核心，养老机构作为老年人集中生活场所，其健康管理与病原菌感染防控尤为重要。本调查旨在定向掌握养老机构老年人健康状况，明确病原菌感染相关风险因素，为构建社区获得性感染病原菌检出风险预测模型、提升养老机构健康防护水平提供数据支持。

您的回答对本次研究至关重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。请结合实际情况如实填写，感谢您的配合！
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1.
您的编号：
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2.
您的姓名：
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3.
性别：
男
女
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4.
年龄：
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5.
文化程度：
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6.
医保类型：
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7.
联系电话：
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8.
入住机构名称：
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9.
入住时长：
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10.
居住房间类型：
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11.
日常主要招照护方式：
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12.
您认为自己当前的健康状况：
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13.
近3个月内是否出现过以下感染相关症状（可多选，若“无”则直接选最后一项）：【多选题】
发热（体温≥37.3℃）
咳嗽、咳痰（痰色：□白色清稀 □黄色脓痰 □带血丝）
咽痛、吞咽困难
尿频、尿急、尿痛
腹泻（每日≥3次稀便）
皮肤红肿、破溃（伴随疼痛或流脓）
无上述任何症状
*
14.
若出现上述症状，是否就医？【多选题】
是
否
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15.
您的体检频率：
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16.

近1年内是否做过**病原菌相关检测**（如痰培养、尿培养、血培养、咽拭子检测等，可解释为“细菌/病毒等致病微生物检测”）：  

【多选题】
是
否
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17.
近1年内体检是否提示“免疫力相关指标异常”（如白细胞偏低、白蛋白偏低等）：【多选题】
是
否
*
18.
近3个月内是否使用过抗生素（如头孢、阿莫西林、左氧氟沙星等）： 【多选题】
抗生素名称及使用时长：
是
否
*
19.
近6个月内是否因身体原因入院治疗：【多选题】
入院医院名称：
入院时间：
入院原因：
入院期间是否做过病原菌检测：
否
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20.
慢性基础疾病情况（可多选，“其他”需补充）【多选题】
高血压
高血糖
高血脂
慢性呼吸道疾病
慢性泌尿系统疾病
心脑血管疾病
恶性肿瘤
其他慢性病
无上述慢性基础疾病
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21.
您的睡眠质量（近1个月情况）：
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22.
您的运动锻炼情况：频率
*
23.
您的运动锻炼情况：类型
*
24.
您的运动锻炼情况：单次时长
*
25.
日常个人卫生习惯（可多选）【多选题】
饭前便后必洗手（使用洗手液/肥皂）
每天刷牙、洗脸
每周洗澡≥2次
衣物（尤其是内衣）每周清洗≥2次
不共用毛巾、餐具等个人用品
其他
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26.
是否有吸烟史（含既往吸烟）【多选题】
当前吸烟
已戒烟
从不吸烟
*
27.
是否有饮酒史（含既往饮酒）：【多选题】
当前饮酒频率
饮酒品种及量
已戒酒
从不饮酒
*
28.
其他不良嗜好（如咀嚼槟榔）【多选题】
有
无
*
29.
日常是否共用生活用品（如轮椅、助行器、公共区域座椅靠垫）：
*
30.
养老机构内近1个月是否有其他老人出现“发热、咳嗽”等感染症状：【多选题】
有
无
不清楚
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31.
居住房间日常通风情况：
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32.
子女/亲戚探视频率与接触细节：频率  
*
33.
子女/亲戚探视频率与接触细节：是否携带外部物品（如食物、衣物、鲜花等）：
*
34.
子女/亲戚探视频率与接触细节：探访人员近1个月是否有感染症状（如发热、咳嗽）
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