老年人能力评估问卷

问卷说明：本问卷依据GB/T 42195《老年人能力评估规范》及《家庭养老床位服务基本规范》（MZ/T 234—2024）编制，用于评估老年人的自理能力、认知状态、健康状况及居家环境适应情况，以判断其是否适合参与社区互助服务，并为制定个性化陪伴、代办、资源对接等服务方案提供依据。。
一、基本信息
1. 姓名:*
*
2. 性别:
男
女
3. 年龄:*
4. 联系电话:*
5. 住址:*
6. 紧急联系人: 关系: 电话:*
*
二、日常生活自理能力评估（每项评分:3=完全自理，2=部分需协助，1=完全依赖）

7.进食
自主完成
需协助备餐或进食
需喂食
*
8.穿衣
自主穿衣
需协助穿脱
完全依赖
*
9.洗漱
自主洗漱
需协助准备用具
完全依赖
*
10.如厕
自主如厕
需协助移动或清洁
完全依赖
*
11.洗澡
自主洗澡
需协助进出或洗浴
完全依赖
*
12.行走/移动
自主行走
需扶助或助行器
卧床无法移动
*
13.上下床
自主上下床
需协助
完全依赖
自理能力总分: / 21分*
三、认知与精神状态评估（每项评分:3=良好，2=轻度障碍，1=严重障碍）
*
14.表达清晰度
清晰表达需求
有时模糊
无法表达
*
15.记忆力
记忆力良好
有时遗忘
经常遗忘重要事项
*
16.情绪稳定性
情绪稳定
偶尔低落/焦虑
经常情绪波动
*
17.行为异常
无异常行为
偶尔走失或躁动
常有攻击性或走失行为
认知状态总分: / 12分*
四、心理支持需求评估（每项评分:3=无需求，2=轻度需求，1=明显需求）
*
18.是否常感孤独
很少感到孤独
偶尔感到孤独
经常感到孤独
*
19.是否有自我价值感低落
自我认同良好
偶尔怀疑自我价值
明显自我否定
*
20.是否愿意接受心理陪伴
非常愿意
可接受
拒绝或抵触
*
21.是否愿意参与社区活动
积极参与
偶尔参与
不愿参与
心理支持需求总分: / 12分*
五、健康状况与医疗需求（每项评分:3=无问题，2=轻度问题，1=严重问题）
*
22.慢性病情况
无慢性病
种慢性病控制良好
多种或控制不佳
*
23.是否需长期服药
否
是但能自理服药
需他人提醒或协助
*
24.是否有跌倒史
无跌倒史
1-2次跌倒史
多次跌倒史
*
25.是否需要康复/理疗
否
轻度需要
明显需要
健康状况总分: / 12分*
六、居家环境与安全评估（每项评分:3=良好，2=一般，1=差）
*
26.地面是否防滑
全部防滑
部分防滑
无防滑措施
*
27.是否有扶手/无障碍设施
设施齐全
部分有
无
*
28.是否有智能监测设备
已配置
计划配置
无
*
29.是否存在安全隐患
无隐患
有轻度隐患
有明显隐患
环境安全总分: / 12分*
七、社会支持与照护情况（每项评分:3=良好，2=一般，1=差）
*
30.是否有固定照护者
有且稳定
有不稳定
无
*
31.照护者是否具备护理技能
具备
部分具备
不具备
*
32.是否需要照护培训
不需要
轻度需要
明显需要
*
33.是否愿意接受上门服务
非常愿意
可接受
拒绝
社会支持总分: / 12分*
八、服务意愿与需求匹配（不计分，用于建议服务类型）
*
34.最希望获得的服务类型:（可多选）【多选题】
上门生活照护
康复训练
心理陪伴支持
智能监测与紧急呼叫
生活代办服务
文化娱乐活动
*
35.是否愿意参与社区互助活动:
是
否
九、评估总分与等级划分
自理能力 21 *
认知状态 12 *
心理支持需求 12 *
健康状况 12 *
环境安全 12 *
社会支持 12 *
总分 81 *
*
十、评估结论与建议服务类型:
等级划分标准:
总分 ≥ 60分:适合作为低龄老年志愿者参与社区互助，可提供陪伴、代办等服务。总分 40–59分:适合作为服务对象接受心理陪伴、生活代办、社区活动参与支持。总分≤39分：建议优先对接社区医院、专业社工服务，社区互助作为补充支持。
本次评估结果：总分___ / 81
建议服务类型:*
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