SF-36生活质量评估量表[复制]

心理健康指导对冠心病患者生活质量的影响效果分析
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
60-69
70-79
80岁以上
*
3.
文化程度
文盲或半文盲
小学
初中
高中，中专或技校
大学本科及以上
*
4.
身体状况
较差，完全需要别人照顾
一般，有些事情需要别人照顾
较好，一般不需要别人照顾
很好，还可以照顾别人
*
5.
居住情况
独自居住
与子女居住
与配偶居住
与子女配偶共同居住
*
6.
经济状况（月收入）
1000元以下
1000~3000元
3001~5000元
5001元及以上
*
7.
非常好很好好一般差
总体来讲，您的健康状况是：
总体来讲，您的健康状况是：
*
8.
比1年前好多了比1年前好一些跟1年前差不多比1年前差一些比1年前差多了
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
*
9.
以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？健康和日常活动
很大限制有些限制毫无限制
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
手提日用品。如买菜、购物等：
手提日用品。如买菜、购物等：
上几层楼梯：
上几层楼梯：
上一层楼梯：
上一层楼梯：
弯腰、屈膝、下蹲：
弯腰、屈膝、下蹲：
步行1500米以上的路程：
步行1500米以上的路程：
步行1000米的路程：
步行1000米的路程：
步行100米的路程：
步行100米的路程：
自己洗澡、穿衣：
自己洗澡、穿衣：
*
10.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
是不是
减少了工作或其他活动时间：
减少了工作或其他活动时间：
本来想要做的事情只能完成一部分：
本来想要做的事情只能完成一部分：
想要干的工作或活动种类受到限制：
想要干的工作或活动种类受到限制：
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
*
11.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
是不是
减少了工作或其他活动时间：
减少了工作或其他活动时间：
本来想要做的事情只能完成一部分：
本来想要做的事情只能完成一部分：
干事情不如平时仔细：
干事情不如平时仔细：
*
12.
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
很大影响
影响非常大
*
13.
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
*
14.
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
15.
以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
所有时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有时间
您觉得生活充实：
您觉得生活充实：
您是一个敏感的人（反序）：
您是一个敏感的人（反序）：
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来（反序）：
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来（反序）：
您的心理很平静：
您的心理很平静：
您做事精力充沛：
您做事精力充沛：
您的情绪低落（反序）：
您的情绪低落（反序）：
您觉得筋疲力尽（反序）：
您觉得筋疲力尽（反序）：
您是个快乐的人：
您是个快乐的人：
您感觉厌烦（反序）：
您感觉厌烦（反序）：
*
16.
所有时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有时间
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
*
17.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误
我好象比别人容易生病（反序）：
我好象比别人容易生病（反序）：
我跟周围人一样健康：
我跟周围人一样健康：
我认为我的健康状况在变坏（反序）：
我认为我的健康状况在变坏（反序）：
我的健康状况非常好：
我的健康状况非常好：
感谢您参与调查！
问卷星提供技术支持
举报