石河子第一附属医院慢阻肺高危人群早筛与综合性干预项目调查问卷

尊敬的参与者：您好！本次问卷为石河子第一附属医院慢阻肺高危人群早筛与综合性干预项目专用，用于慢阻肺病的早期筛查，帮您尽早发现肺部健康风险，及时干预保护肺功能。问卷信息仅用于医学筛查，我们将严格保密您的个人与健康数据，请您按真实情况填写。感谢配合！
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1.
您的姓名
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2.
您的性别
男
女
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3.
您的身高（cm）
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4.
您的体重（kg）
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5.
您的身份证号（18位）
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6.
您的居住地址
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7.
您的手机号
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8.
第一联系人手机号
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9.
您的吸烟情况
从不吸烟
既往吸烟（已戒烟≥半年）
正在吸烟或连续戒烟不足半年
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10.
您主要使用生物燃料烹饪或取暖吗？（“玉米杆”、“玉米芯”、“秸秆或木材”、“煤炭”、“动物粪便”等）
是
否
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11.
您父母、兄弟姐妹及子女是否有患慢性支气管炎、肺气肿或慢阻肺？
是
否
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12.
没感冒时您是否经常咳嗽？
是
否
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13.
您平时是否有气促？
没有气促
平地急行或爬小坡时感觉气促
平地正常行走时感觉气促
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14.
您是否被诊断过以下疾病？
慢性阻塞性肺疾病
肺气肿
慢性支气管炎、慢支或老慢支
以上均无
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15.
您是否比普通人咳嗽更多？
是
否
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16.
您是否有主要从胸部来的而不是嗓子来的咳嗽？
是
否
17.您在夜间躺下睡觉时是否会有以下症状的加重？
*
17.
1.咳嗽
是
否
*
18.
2.胸部发紧
是
否
*
19.
3.喘息
是
否
*
20.
4.呼吸困难
是
否
您在运动或体力活动时是否会有以下症状的加重？
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21.
1.咳嗽
是
否
*
22.
2.胸部发紧
是
否
*
23.
3.喘息
是
否
*
24.
4.呼吸困难
是
否
您在大笑或哭泣后是否会有以下症状的加重？
*
25.
1.咳嗽
是
否
*
26.
2.胸部发紧
是
否
*
27.
3.喘息
是
否
*
28.
4.呼吸困难
是
否
您在打电话后是否会有以下症状的加重？
*
29.
1.咳嗽
是
否
*
30.
2.胸部发紧
是
否
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31.
3.喘息
是
否
*
32.
4.呼吸困难
是
否
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