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《星途成长》康复效果评估—(婴儿初中生社会生活能力量表检查修订版)
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填写说明
此问卷是为了了解您孩子的各种生活能力而进行的，其中有些项目可能不能完成，这是因为您的孩子还小，请认真考虑您孩子的日常表现后，坦率地回答，我们对您的真诚合作表示感谢。
从第一项开始提问填写，通过是指孩子对该项目会（基本上会）通过√是，不通过是指孩子对该项目不会（不太会）不通过√否。连续十项不能通过，填写即可结束。
*
孩子的编号:
*
评估所在地
栖霞
贾汪
宝应
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孩子的姓名:
*
孩子的性别:
男
女
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请输入孩子的出生日期:
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机构名称:
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1．叫自己的名字，能知道是叫自己（自己的名字被叫时，能把脸转向叫自己名字的人的方向。
是
否
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2．能传递东西。（给小儿可握住的东西时，能从一手传递给另一只手。）
是
否
*
3．见生人有反应。（能分辨陌生人和熟人，或见到生人出现害羞或拘谨的样子。）
是
否
*
4．会做躲猫猫的游戏。（在游戏中，小儿能注意检查者原先露面的方向。）
是
否
*
5．能拿着奶瓶喝奶。
是
否
*
6．能模仿大人或兄弟姐妹的动作。（如能挥着手说“再见”，或捂着脸说“没有了！没有了！”）
是
否
*
7．能用手指头抓东西。（不是大把抓，而是用大拇指和食指抓起很小的东西。）
是
否
*
8．能回答“是”“嗯”。
是
否
*
9．在孩子们当中，能高高兴兴地玩耍。（在公园等处，想到其他正在玩耍的孩子们的旁边去，或想模仿着玩。）
是
否
*
10．能自己走路。
是
否
*
11．能说简单的词。（能说“爸爸”“妈妈”、“再见”等两三个单词。）
是
否
*
12．能拿着杯子自己喝水。（不用帮助，水也不怎么洒出来。）
是
否
*
13．能做出引起大人注意的行为。（当家长表示“不可以”“不行”“喂喂”等禁止或制止时，特意表示让人注意。）
是
否
*
14．别人给穿衣时，能按照需要伸出手或脚。
是
否
*
15．能明白简单的命令。（能听从“把XX拿来！”“到XX地方去”之类的指示。）
是
否
*
16．能在纸上乱画。（能用蜡笔或铅笔在纸上乱画。）
是
否
*
17．能抓住扶手自己上阶梯。
是
否
*
18．能使用勺子自己吃饭。
是
否
*
19．能和大人拉着手外出。（基本上能自己走二、三十分钟的路。）
是
否
*
20．能脱袜子。（不借助父母的手，只要提示就可以脱。）
是
否
*
21．大便或小便后，能告诉别人。（不单是哭闹，而是能用动作或语言表示。）
是
否
*
22．什么事都想自己独立干。（不管会不会干，都要自己干。）
是
否
*
23．希望拥有兄弟姐妹或小朋友所拥有的相同或相似的东西。
是
否
*
24．当受倒邀请时，能加入到游玩的伙伴中去。（跟着伙伴一起玩。）
是
否
*
25．能说两个词组成的话。（如“去外面！”、“吃饭等）
是
否
*
26．能区别自己的东西和别人的东西，不随便拿别人的东西。
是
否
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27．当别人说“以后······”、“明天”之类的话时，能够等待。
是
否
*
28．会说日常的客气话。（能正确运用“您早！”、“谢谢”等两个或两个以上的词。）
是
否
*
29．不借助扶手或他人的帮助，能够自己上、下阶梯，或能够双脚跳上或跳下一层阶梯。
是
否
*
30．要上厕所时，能告诉别人，并能解下裤子。
是
否
*
31．能自己洗手。（不只是把手弄湿，而是能擦着洗。）
是
否
*
32．不拉着别人的手，自己也可以在人行道上走路。（没有人行道时，则可以在马路边上走。）
是
否
*
33．能把水、牛奶或桔汁倒入杯子里。（从瓶子倒入杯中，或从一个杯子倒入另一个杯子。）
是
否
*
34．懂得顺序。（能按照大人的指示，等待按顺序轮到自己。）
是
否
*
35．能帮助做饭前准备或饭后收拾工作。（按照别人的吩咐把筷子或碗摆在桌子上，或收拾吃后的餐具）
是
否
*
36．能自己脱衣裤。
是
否
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37．能分别说出自己的姓和名。（能把姓和名区分开。）
是
否
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38．如果想上厕所、自己能料理。（在白天基本上不会出问题。）
是
否
*
39．能自己说出所见所闻。（能说明身边发生了事情。）
是
否
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40．吃饭时能使用筷子吃。（能拿住筷子即可以。）
是
否
*
41．吃饭时，不随便离席。
是
否
*
42．有想要的东西，经过说服，可以忍耐。（如外出东西时。）
是
否
*
43．能把玩具和小朋友轮流玩，能把玩具借给别人玩，或借别人的玩具玩。
是
否
*
44．在车子里或人多的地方不撒娇磨人。
是
否
*
45．能自己到附近的朋友家或游乐场所去。（附近的朋友家是本层楼或本院以外的人家。）
是
否
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46．能自己穿脱简单的衣服。（如睡衣、毛衣或大钮扣的外衣等。）
是
否
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47．能自己穿鞋。（穿的拖鞋不算，如鞋有带，不要求系带，亦不要求左右脚穿的正确。）
是
否
*
48．会玩“过家家”的游戏。（如做模仿做饭或买东西等游戏时，能扮演其中的角色。）
是
否
*
49．自己会穿脱一般的衣服。（如小钮扣、带拉链的或有带子衣服。）
是
否
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50．会自己洗脸。（不只是玩玩水，要能擦洗整个脸。）
是
否
*
51．会粘贴（能用浆糊或胶水粘贴纸。）
是
否
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52．能上公共厕所解手。
是
否
*
53．便后能自己用手纸把大便擦干净。
是
否
*
54．懂得用划拳决定输赢。（如用手表示锤子、剪子、布游戏。）
是
否
*
55．能遵守交叉路口的交通信号过马路。（没有光通信号的地方则注意来往的车辆过马路。）
是
否
*
56．能用剪刀剪出简单的图形。
是
否
*
57．能在电话中进行简单的对话。（打来电话时，能拿起电话转交给父母。或告诉对方家里没人，如家中无电话，当家长不在时，能接待来人，说明家长不在，事后又能转告给家长。）
是
否
*
58．能识数字和挑读正楷的字。（能识电视的频道或钟表上的数字，能挑读小人书上的一些字。）
是
否
*
59．能按吩咐，自己梳头或刷牙。
是
否
*
60．洗澡时能自己洗身子。（不会洗头也可以。）
是
否
*
61．能和小朋友们交谈在电视中所看到的内容。（不是模仿主人公，而是交谈故事中的主要情节。）
是
否
*
62．能够看看样子画出圆形、三角形和正方形。Δ ☐
是
否
*
63．能玩室内的竞赛游戏。（在有年长的孩子或大人参加的情况下，会玩扑克、纸牌等游戏。）
是
否
*
64．穿鞋子时，不会把左右穿错。
是
否
*
65．能打开小瓶的螺旋样盖子。
是
否
*
66．能写自己的姓和名。
是
否
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67．能熟练的使用筷子。（熟练地夹起细小食物，吃时不会掉下来。）
是
否
*
68．衣服脏了或湿了，父母不说自己也会换下来。
是
否
*
69．能参加躲避球、攻阵等规则简单的集体游戏。（如丢包游戏。）
是
否
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70．能到指定的街上买回花钱不多的东西。
是
否
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71．能一个人看家一小时左右。
是
否
*
72．能把别人（阿姨、老师）地话完整的传达给家里人。
是
否
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73．会拧擦布或手巾。（拧到不滴水的程度。）
是
否
*
74．能独立看并理解内容简单的书。（以画为主的书）。
是
否
*
75．到规定的时间自己主动就寝。（不是命令孩子“睡觉去”，但可以提醒他到睡觉的时间了）
是
否
*
76．可以步行到距离一公里左右常去的地方。
是
否
*
77．能系、解带子。（单结、复杂的结、活结或蝴蝶结等）。
是
否
*
78．不必由父母带着，可以和小朋友一起去参加地区的活动。（如赶庙会、看电影等）。
是
否
*
79．能够完成在班级所承担的任务，如值日，当委员等。
是
否
*
80．能自己一个人上学校。
是
否
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81．去别人家里很有礼貌。（如在大人交谈时，能保持安静一小时左右。）
是
否
*
82．不必父母吩咐时，也会把脱下的衣服收拾好。（不是脱下不管，而是放在规定的地方）。
是
否
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83．能自己洗澡。（也会自己洗头）。
是
否
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84．能够根据需要自己打电话。
是
否
*
85．买书时，能自己选择内容适当的书。
是
否
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86．能按照吩咐时，自己把房间打扫干净。（父母不帮助，也能尽力去干）。
是
否
*
87．能按时按计划行动。（能遵守约定时间，计算乘车需要的时间）。
是
否
*
88．能小心使用小刀等刃具。
是
否
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89．会玩象棋、扑克等规则复杂的游戏。
是
否
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90．能识别“禁止横穿马路”、“危险”等标志，并遵守指示。
是
否
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91．能主动给小朋友等人写贺年片或信，能写出收信人的地址。
是
否
*
92．能在班会上陈述自己的意见。
是
否
*
93．会使用锤子和螺丝刀。
是
否
*
94．能根据需要记下事情或要点。（如外出留条，告诉要去的地方，或在记事本上写下必要的事项）
是
否
*
95．能就身边的事情写成简单的文章。（如日记、作文等，既便几行字的小文章也可以）。
是
否
*
96．能作为一名成员参加学校或地区的文体等方面的活动。
是
否
*
97．指甲长了自己会剪。
是
否
*
98．不必别人提醒，也能静静地把别人的谈话或说明听完。
是
否
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99．能够根据天气或当天的活动，自己调换衣服。
是
否
*
100．能考虑对方的立场或情绪，不增添麻烦，不提无理的要求。
是
否
*
101．会用辞典查找不懂的词句。
是
否
*
102．可以放心让其照顾或照管年幼的孩子。
是
否
*
103．会使用洗衣机、电视机、录音机等家用电器。
是
否
*
104．能遵守规则打全球、篮球、足球或乒乓球等。
是
否
*
105．能储蓄零花钱，有计划地买东西。
是
否
*
106．自己能乘电车或公共汽车到常去的地方去。（会买车票）。
是
否
*
107．对长辈说话会使用尊敬的词语。（如“叔叔、阿姨好”、“麻烦您了”“请您”等，不使用平常伙伴之间使用的粗鲁的话）。
是
否
*
108．会使用煤气、煤（柴）灶、电气灶烧开水。
是
否
*
109．能关心幼儿和老人。（如在车中自觉让座等）。
是
否
*
110．既使是没有去过的地方。如果能说明走法，也能步行到达。（步行二十分钟左右的范围内）。
是
否
*
111．自己会烧水沏茶。
是
否
*
113．到常去的地方，既使途中需要换车也能自己乘电车、公共汽车或地铁去。
是
否
*
114．喜欢摆上花、贴上画，把自己的房间和教室装饰得很漂亮。
是
否
*
115．一次得到许多零花钱也不乱花。（自己能有计划地使用获得地压岁钱、贺礼钱等）。
是
否
*
116．会缝钮扣。
是
否
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117．注意自己的容貌打扮，能根据时间、地址穿着打扮。
是
否
*
118．能控制自己以免生病。（如注意不吃得过饱，稍有不舒服能尽早躺下。不吃不洁食物等）。
是
否
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119．能用小刀或菜刀削去水果或蔬菜的皮。
是
否
*
120．能很好地遵守吃饭时的礼节。（如不发出响声，不做出不礼貌的恣态，不给人留下不愉快的印象。）
是
否
*
121．会做简单的饭菜或加热已经做好的饭菜。
是
否
*
122．相当远的地方也能骑自行车来回。
是
否
*
123．说话时能考虑对方的立场。
是
否
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124．能阅读并理解报纸和小说。
是
否
*
125．对日常接触的学校和当地小朋友以外的人事物也很关心。（如和友人通信，参加兴趣爱好相同的组织等）。
是
否
*
126．能根据需要，利用乘车的时间表和票价表。（指长途汽车或火车时间表、票价表）。
是
否
*
127．不需要督促，自己也能制定学习计划，并能实施。
是
否
*
128．关心电视或报纸上的报道的消息和新闻。
是
否
*
129．没有大人的指导，也能集体制定会议、郊游、体育活动等计划，并能付诸实行。
是
否
*
130.即使是没有去过的地方，也能通过问路或查找地图，独立到达目的地。
是
否
*
131．自己能恰当地利用交通工具，到达陌生的地方。
是
否
*
132、会修理简单的电器、家具等。（如插口、插座、自行车）。
是
否
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