患者问卷

您好！为了更好地了解您的健康状况并提供针对性护理，请根据实际情况填写以下信息。本问卷数据仅用于护理评估，我们将严格保护您的隐私。
*
ID号
*
身高(cm)
*
体重(kg)
*
性别
男
女
*
年龄
*
职业
农民
工人
教师
医护人员
公务员
商业服务人员
无业/退休
其他
*
民族
汉族
蒙古族
回族
藏族
维吾尔族
苗族
彝族
壮族
布依族
朝鲜族
满族
其他
*
文化程度
文盲
小学
初中
高中
中专
大专
大学及以上
*
籍贯
*
宗教信仰
无
佛教
道教
基督教
伊斯兰教
天主教
其他
*
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
再婚
丧偶
*
医疗费用支付方式
省医保
市医保
县医保
工伤
新农合
其他
*
入科时间
*
入院诊断
*
入院方式
步行
扶助
轮椅
平车
背送
抱送
其它
*
入院陪送人员
家人
朋友
其他
*
家族史中是否有高血压
是
否
*
生命体征
体温（°C）
体温（°C）
脉搏（次/分）
脉搏（次/分）
呼吸（次/分）
呼吸（次/分）
血压（mmHg）
血压（mmHg）
*
意识状态
清醒
嗜睡
意识模糊
浅昏迷
中度昏迷
深昏迷
谵妄
镇静
痴呆
*
言语表达能力
清晰
沟通障碍
失语
*
视力情况
清晰近视老视失明其他
左眼
左眼
右眼
右眼
*
听力情况
清晰听力下降失聪其他
左耳
左耳
右耳
右耳
*
口腔粘膜状况
完整
破损
其他
*
义齿情况
有义齿
无义齿
*
导管情况
无
有
异常
*
皮肤完整性
完好
高危
极高危
中危
低危
*
压疮评估（Braden评分）
*
小便情况
正常
血尿
尿失禁
尿潴留
造口
其他
*
大便情况
正常
腹泻
便秘
便血
人工肛门
失禁
其他
疼痛情况：（无/有），若有，请注明部位：*
*
自理能力评估（Barthel评分）
*
自理能力评分等级
无需依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
*
跌倒/坠床评估（Morse评分）
*
跌倒/坠床评估等级
跌倒高危人群
跌倒中危人群
跌倒低危人群
*
自杀倾向
无
有
*
心理状态【多选题】
稳定
焦虑
紧张
抑郁
恐惧
其他
*
饮酒情况
是
否
*
吸烟情况
是
否
饮食特殊嗜好：（无特殊嗜好/有特殊嗜好），如有请注明喜食或忌食：*
*
是否需要药物辅助睡眠
有
无
*
睡眠情况
正常
易醒
多梦
其他
过敏史：食物（无/有，如有请注明），药物（无/有，如有请注明）*
*
其他需要补充的健康信息或护理需求
*
您是否有以下既往病史?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
高脂血症
慢性阻塞性肺疾病
肺结核
肝炎
外伤史
输血史
以上均无
*
您过去是否做过手术?
无
有（请注明手术名称及时间）
*
您的爱人目前健康状况?
健在
已故
未婚/离异/无配偶
*
您的父亲是否患有以下疾病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
肺结核
肝炎
以上均无
不详/已故（死因不详）
*
您的母亲是否患有以下疾病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
肺结核
肝炎
以上均无
不详/已故（死因不详）
*
您的兄弟姐妹是否患有以下疾病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
肺结核
肝炎
以上均无
不详
*
您的子女是否患有以下疾病?（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
恶性肿瘤
肺结核
肝炎
以上均无
不详
*
家族中是否有结核、肝炎、性病等传染性疾病史?
无
有（请注明具体疾病及与您的关系）
*
家族中是否有遗传性疾病史（如血友病、地中海贫血等）?
无
有（请注明具体疾病及与您的关系）
*
您目前或曾经服用过以下哪些类别的心血管药物?（可多选）【多选题】
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI类，如依那普利、贝那普利、培哚普利等）
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB类，如氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等）
钙通道阻滞剂（CCB类，如硝苯地平、氨氯地平、非洛地平等）
β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等）
利尿剂（如氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等）
他汀类降脂药（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等）
硝酸酯类药物（如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯等）
抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）[reference:0]
抗凝药物（如华法林、达比加群酯、利伐沙班等）[reference:1]
其他心血管药物（请注明）
不清楚药物类别
从未服用过心血管药物
*
您服用上述心血管药物有多长时间了?
<1年
1-3年
3-5年
5-10年
>10年
不清楚
未服用
*
您每天服用几种心血管药物?
1种
2种
3种
4种
≥5种
不清楚
未服用
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