2020春节返工情况调查表

您的姓名？

目前所在地:



目前本人身体状况？

已确诊新型肺炎，治疗中

疑似待确诊

有被传染可能，隔离观察中

有发烧、咳嗽等症状，经诊断非新型肺炎

身体无异样

是否接触过以下传染途径【多选题】

多项选择，如果只有一种情况的，多选个其他项，备注无即可。大家根据自身情况填写，选项无法准备说明的，可以描述

招待过高风险回来的朋友或者接触过疑似或者高危人群

工作等必要原因去出差或者接触到确诊、疑似患者

春节有过外出、旅游及聚会，目前参与人都未发现异样，周边也无确认及疑似案例

春节有过外出、旅游及聚会，当地已有确诊案例，有可能

其他可能被传染情形

无高危出行或者聚会等行为，宅家，可能性极小

本人半个月内的去向及计划。

例1：仍在武汉市区家中，武汉封城，预计截至封城结束都待在武汉家中；
例2：已于1月23日离开湖北，回杭州滨江住所，宅15天无恙后可返岗上班；
例3：身体状态正常，可以按时返岗

依据你目前身体和外部情形，预计到岗工作时间？

如果不能确定返岗时间，可以填写2020.02.29，然后在下一题说明。



其他你认为有必要告知的情况，不限于因为疫情你遇到的困难和以上问题未包含的情形等。

是否做过核酸检测？【多选题】

是

否

10.

返乡县城是否属于高风险地区？【多选题】

是

否