泉秀街道社区卫生服务中心（华丰社区）居民健康问卷调查

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
身份证
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4.
电话号码
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5.
地址
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6.
婚否
未婚
已婚
7.
文化程度【请选择1项】
文盲
小学
初中
高中
大学本科或专科
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8.
医保
职工
居民
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9.
身高
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10.
体重
11.
血压
12.
血糖
13.
腰围
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14.
疾病史【多选题】
无
高血压
糖尿病
慢阻肺
冠心病
恶性肿瘤
脑卒中
严重精神障碍
结核病
肝炎
其他法定传染病
15.
运动
每天30-60分
一周3-5次
一周一次以上
无
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16.
吸烟【请选择1项】
有＜10
有10-20
有>20
无
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17.
喝酒 
有偶尔
有每天＜1两
有每天>1两
无
18.
药物名称
19.
国家事业编
专业技术人员
办事员
商业、服务业
军人
生产运输设备人员
不便分类
国家事业编
无
20.
疾病确诊时间
问卷星提供技术支持
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