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BPI简明疼痛评估量表
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亲爱的患者朋友，为了更好地评估您的病情，请填写该评分表，以便于更好地制定及调整治疗方案，感谢您的配合。
*
1.
您的住院号
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
*
4.
大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？
是
否
*
5.
请选出您疼痛最剧烈的部位
【多选题】
头部
颈部
肩部
前胸
后背
腹部
腰部
臀部
双侧大腿
会阴部
膝关节
小腿
足踝
上臂
前臂
双手
其他
*
6.
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。下表中0-10表示疼痛的不适程度；0表示不痛，10表示无法忍受的疼痛。
完全无痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
7.
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。下表中0-10表示疼痛的不适程度；0表示不痛，10表示无法忍受的疼痛。
完全无痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
8.
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。下表中0-10表示疼痛的不适程度；0表示不痛，10表示无法忍受的疼痛。
完全无痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
9.
请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛强度。下表中0-10表示疼痛的不适程度；0表示不痛，10表示无法忍受的疼痛。
完全无痛
极度疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
10.
您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
*
11.
在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个数，以表示疼痛缓解的程度
无缓解
完全缓解
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
12.
请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响（
0表示无影响，10表示完全影响）
无影响
1
2
3
4
5
6
7
8
9
完全影响
对日常生活的影响
对日常生活的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
对情绪的影响
对情绪的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
对行走能力的影响
对行走能力的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
对与他人关系的影响
对与他人关系的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
对睡眠的影响
对睡眠的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
对生活兴趣的影响
对生活兴趣的影响
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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