鼻咽癌患者恐惧疾病进展水平与社会支持相关性调查问卷

尊敬的患者：
您好！我们正在进行一项关于鼻咽癌患者恐惧疾病进展水平与社会支持相关性的研究。本问卷旨在了解您在疾病过程中的心理感受与社会支持情况，所有资料仅用于学术研究，绝不对外公开。问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据实际情况填写。感谢您的支持与配合！
请您根据实际情况选择相应的选项
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1.
年龄：
18-30岁
31-44岁
45-59岁
60岁及以上
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2.
 性别：
男
女
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3.
教育程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
职业：
国家机关、事业单位人员
企业职工
个体工商户/自由职业者
工人
农民
学生
离退休
无业/失业
其他
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6.
医疗费用支付方式：
城乡居民医保
省级职工医保
市级职工医保
离退休医保
商业保险
自费
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7.
临床分期：
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
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8.
 是否进行过手术治疗：
是
否
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9.
恐惧疾病进展水平评估
从不很少有时经常总是
担心疾病会进展
担心疾病会进展
在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
在医生检查和一些定期体检前我感到紧张
害怕疼痛
害怕疼痛
担心可能影响今后的工作
担心可能影响今后的工作
有一些症状（比如心跳加快，胃痛等）
有一些症状（比如心跳加快，胃痛等）
担心我的孩子会遗传这个疾病
担心我的孩子会遗传这个疾病
担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人
担心以后不能追求我的爱好
担心以后不能追求我的爱好
担心疾病过程中会有一些大的治疗
担心疾病过程中会有一些大的治疗
担心治疗和药物会损毁我的身体
担心治疗和药物会损毁我的身体
担心如果我发生什么家庭会怎么样
担心如果我发生什么家庭会怎么样
担心今后不能再继续工作了
担心今后不能再继续工作了
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10.
您有多少个关系密切、可以得到支持和帮助的朋友：
一个也没有
1－2个
3－5个
6个或6个以上
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11.
近一年来您：
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
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12.
您和邻居：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
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13.
您和同事：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
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14.
从家庭成员得到的支持和照顾
无极少一般全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员
其他成员
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15.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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16.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
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17.
您遇到烦恼时的倾诉方式：
从不同任何人诉说
只有关系极为密切的1-2个人诉说
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉说自己的烦恼，以获得支持和理解
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18.
您遇到烦恼时的求助方式：
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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19.
对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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