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慢病管理随访服务客户需求调查问卷
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您好！为了更好地为您提供慢病健康管理服务，我们开展本次问卷调查。所有信息仅用于服务优化，严格保密。请您根据真实情况填写，感谢您的支持！
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄段：
41~50
51~60
60以上
*
4.
您患有哪些慢性病（可多选）
【
最少
选择1项】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
中风
其他____
*
5.
您患病多久了：
1年以内
1—5年以内
6—10年
10年以上
*
6.
您现在和谁一起生活：
独自居住
和老伴同住
和子女同住
其他____
*
7.
上门测量血压，血糖服务：
请结合您过往接受的慢病随访服务，对下面项目进行打分评价（满意度五级：1很不满意，2不满意，3一般，4满意，5很满意
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
8.
医护帮忙整理家里存放药品的服务：
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
9.
社区慢病健康讲课（吃饭、运动控病科普）：
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
10.
医生电话提醒吃药、定期复查的随访提醒：
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
11.
需要就医时陪同挂号看病帮扶：
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
12.
居家康复锻炼一对一指导服务：
很不满意
很满意
1
2
3
4
5
*
13.
平时谁帮您买药看病：
自己
老伴
子女
护工/社区人员
*
14.
您更愿意哪种随访方式：
上门到家随访
社区卫生中心现场
微信/电话线上
上门+线上结合
*
15.
平时忘记按时吃药的频率：
从不忘记
偶尔忘记（每月1-3次）
经常忘记（每周大于等于2次）
天天忘记
*
16.
您获取慢病养生知识最常用渠道：
社区讲座
子女手机推送
电视养生节目
药店导购
*
17.
您能接受的上门随访时间段：
上午8-11点
下午14-17点
晚间18-20点
任意时间都可以
*
18.
您参加社区慢病免费体检项目：
每年都参加
偶尔参加
几乎不参加
没听说过，没参加
*
19.
您患有哪些慢性病（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
腰腿关节病
中风后遗症
其他____
*
20.
随访您最希望免费做哪些项目？
【多选题】
测血压
指尖测血糖
听心率
用药答疑
吃饭指导
化验单讲解
*
21.
日常慢病管理遇到哪些难处？
【多选题】
看不懂体检单
总忘吃药
买药出行不便
分不清药副作用
看病没人陪同
不会管控饮食
*
22.
在过往医生上门/社区随访中，哪些服务您觉得做的不好，需要改进？
*
23.
除了问卷提到的服务，您还想要哪些专属慢病帮扶项目？
*
24.
您觉得社区慢病随访在时间安排上存在哪些不合理之处？
*
25.
对于慢病用药报销、买药优惠方面，您有什么建议？
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