量表3

西雅图心绞痛量表（Seattle Angina Questionnaiire.SAQ)
（选择的项目用"√"标注）
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1.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“自己穿衣”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
*
2.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“室内走路”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
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3.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“淋浴”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
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4.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“爬坡或楼梯（三层，不停）”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
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5.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“户外活动或提杂物”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
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6.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“轻快步行一段路（一公里）”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
*
7.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“慢跑（一公里）”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
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8.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“提起或移动重物”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
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9.
过去4周内,由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致“剧烈运动（如游泳或打球）”的受限程度：
重度受限
中度受限
轻度受限
稍受限
不受限
因其他原因受限
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10.
与4周前比较,作最大强度的活动时,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况:
明显增加
轻微增加
相同
轻微减少
明显减少
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11.
过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数:
≥4次/天
1-3次/天
≥3次/周
1-2次/周
＜1次/周
无发作
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12.
过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物(如硝酸甘油平均次数:
≥4次/天
1-3次/天
≥3次/周
1-2次/周
＜1次/周
没使用
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13.
因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼:
严重
中度
轻微
极少
无
医生未给药
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14.
对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度:
不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
高度满意
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15.
对医生胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度:
不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
高度满意
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16.
总的来说,对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度:
不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
高度满意
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17.
过去4周内,胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的影响生活乐趣的程度:
不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
高度满意
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18.
在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的,你会感觉怎样
不满意
大部分不满意
部分满意
大部分满意
高度满意
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19.
对心脏病发作和突然死亡的担心程度:
一直担心
经常担心
有时担心
很少担心
绝不担心
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