农村留守儿童生活现状调查问卷

一、基本信息
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1. 你的性别：
A. 男
B. 女
2. 你的年龄：岁*
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3. 你所在的年级：
A. 小学1-3年级
B. 小学4-6年级
C. 初中
D. 高中
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4. 你的父母是否外出务工？
A. 父亲外出
B. 母亲外出
C. 父母都外出
D. 父母均未外出
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5. 父母外出时，主要由谁照顾你？
A. 祖父母/外祖父母
B. 其他亲戚
C. 自己居住
D. 其他（请注明：）
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6. 父母平均多久回家一次？
A. 每月1次
B. 每3个月1次
C. 每半年1次
D. 每年1次及以下
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7. 你和父母平均多久联系一次？
A. 每天
B. 每周2-3次
C. 每月几次
D. 很少联系
二、生活与健康状况
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1. 你家的住房情况是？
A. 土坯房/老旧平房（漏雨、墙皮脱落）
B. 普通平房（基本完好）
C. 楼房
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2. 家里的生活设施（如洗衣机、热水器、电灯等）是否齐全且能正常使用？
A. 多数损坏或缺失
B. 部分可用
C. 基本齐全且好用
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3. 你一天吃几顿饭？
A. 1-2顿
B. 3顿但经常不按时
C. 3顿且基本按时
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4. 你的饭菜通常包含哪些？（可多选）【多选题】
A. 只有主食（米饭/面食）
B. 偶尔有蔬菜
C. 偶尔有肉/蛋/奶
D. 经常有蔬菜和肉蛋
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5. 你是否经常感到饿或没力气？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
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6. 当你生病时，通常如何处理？
A. 自己扛着，不告诉别人
B. 告诉监护人但很少去看医生
C. 及时去医院或诊所
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7. 你最近一年是否做过体检？
A. 从未做过
B. 做过1次
C. 做过2次及以上
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8. 你能独立完成哪些事？（可多选）【多选题】
A. 自己做饭
B. 洗衣服
C. 整理房间
D. 以上都很难做到
三、学习状况
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1. 你对自己的学习成绩满意吗？
A. 不满意，多数科目不及格
B. 一般，及格但分数不高
C. 比较满意
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2. 你每天的学习时间大约是？
A. 不到1小时
B. 1-2小时
C. 2小时以上
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3. 你有课前预习、课后复习的习惯吗？
A. 几乎没有
B. 偶尔会做
C. 经常做
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4. 你有安静的学习空间吗？（如书桌、独立房间）
A. 没有，只能在客厅/床上学习
B. 有但经常被打扰
C. 有且比较安静
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5. 你觉得学习上最大的困难是？（可多选）【多选题】
A. 没人辅导作业
B. 没有学习兴趣
C. 上课听不懂
D. 学习工具（课本、文具等）不足
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6. 你是否有过不想上学的想法？
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 从未有过
四、心理与情感状况
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1. 你是否经常感到孤独？
A. 每天都觉得孤独
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
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2. 你是否有过“觉得父母不想要我了”的想法？
A. 经常有
B. 偶尔有
C. 从未有过
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3. 当你感到难过、生气或害怕时，会怎么做？
A. 自己憋着，不告诉任何人
B. 想告诉别人但不知道跟谁说
C. 能告诉监护人/老师/朋友
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4. 你是否经常觉得自己不如别人？
A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
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5. 你是否有亲密的朋友（可以说心里话的）？
A. 没有
B. 1-2个
C. 3个及以上
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6. 在学校，你是否愿意主动和同学、老师说话？
A. 不敢主动，别人问才答
B. 偶尔主动
C. 愿意主动交流
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7. 你最希望从父母那里得到什么？
A. 多陪陪我
B. 关心我的想法
C. 给我买东西
D. 其他（请注明：）
五、社会支持情况
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1. 学校是否有老师或同学主动关心你的学习和生活？
A. 几乎没有
B. 偶尔有
C. 经常有
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2. 你是否参加过学校或社区的心理辅导、兴趣活动等关爱活动？
A. 从未参加过
B. 参加过1-2次
C. 经常参加
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3. 如果你需要帮助，最希望得到哪方面的支持？（可多选）【多选题】
A. 学习辅导
B. 有人听我说话（心理疏导）
C. 改善生活条件
D. 更多和父母见面的机会
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