社区老年人居家养老现状及养老需求调查问卷

尊敬的爷爷奶奶：
您好！本次调查为社会工作专业社会问题概论作业，旨在了解老年人居家养老现状与需求，问卷匿名填写，数据仅用于学术研究，恳请您如实作答，感谢配合！
一、基本信息
*
1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的文化程度
小学
初中
高中
大专及以上
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4.
您的居住情况
独居
仅与配偶居住
与子女同住
其他，请说明：
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5.
您的主要收入来源
退休金
子女赡养
政府补贴
其他，请说明：
二、生活照料现状
*
6.
您日常起居能否自理
完全自理
部分需要帮助
完全需要他人照料
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7.
日常主要照料者
配偶
子女
保姆/护工
无人照料
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8.
生活中最大的困难
无人照顾
行动不便
经济压力
子女繁忙
健康欠佳
其他
三、健康与医疗需求
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9.
您是否患有冠心病
无
1种
2种及以上
*
10.
您日常就医方式
社区医院
大医院
线上问诊
很少就医
*
11.
您最需要的健康服务
定期体检
上门义诊
用药指导
康复护理
四、精神文化与社交需求
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12.
您平时主要休闲方式【多选题】
看电视
散步聊天
社区文娱活动（如下棋，广场舞）
居家独处
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13.
您是否感到孤独
从不
偶尔
经常
*
14.
您是否愿意参与社区老年活动
非常愿意
一般
不愿意
五、社区养老服务现状与需求
*
15.
您是否了解社区养老服务
非常了解
一般
不了解
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16.
您使用过社区养老服务吗
经常使用
偶尔使用
从未使用
*
17.
您最需要的社区养老服务【多选题】
上门生活照料
上门健康护理
老年食堂
文娱活动
心理慰藉服务
六、养老意愿
*
18.
您更倾向的养老模式
居家养老
社区养老
机构养老
*
19.
您对居家养老最大的担忧
无人照护
突发疾病
孤独寂寞
经济不足
我们再次再次感谢您的填写！
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