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心力衰竭人群跟踪评价量表-T1
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请根据最近一个月内，心力衰竭对您生活的影响作答
姓名：
年龄：
岁 性别：
电话：
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*
请填写您的身高体重（如卧床不方便测量可说明）
*
请填写近期测量的血压（如家中无仪器测量可说明）
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近期急性加重的次数
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是否再次住院
是
否
*
再次住院时间及医院名称
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住院期间是否使用了无创呼吸机
是
否
*
住院期间是否行手术治疗
是
否
*
家中是否常备无创呼吸机
是
否
*
请根据近一个月内活动情况选择
日常活动无气短、乏力、心悸等症状，体力活动不受限
日常活动可出现症状，体力活动轻度受限
低于日常活动强度即出现症状，体力活动明显受限
静息状态下即有症状，无法进行任何体力活动
*
1.您的踝关节或腿出现肿胀？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
2.使您再白天被迫坐下或躺下休息？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
3.使您在步行或上楼梯困难？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
4.使您在家中或院子里工作困难？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
5.使您离开家出门困难？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
6.使您晚上睡眠状况困难？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
7.使您和您的朋友或家人一起做事困难？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
8.使您从事维持生计的工作困难？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
9.使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
10.使您的性生活困难？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
11.使您对喜欢的食物吃的很少？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
12.使您感到气短？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
13.使您疲劳、乏力、或没有精力？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
14.使您在医院住院？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
15.使您因就医花钱？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
16.使您因为治疗出现了副作用？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
17.使您觉得自己是家人或朋友的负担？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
18.使您觉得不能控制自己的生活？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
19.使得您担心和忧虑？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
20.使您不能集中注意力或记忆力下降？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
*
21.使您情绪低落？
无0分
很少1分
较少2分
中等3分
较多4分
很多5分
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