儿童常规免疫规划疫苗延迟接种影响因素调查问卷

尊敬的家长 / 监护人:
您好！为了解儿童常规免疫规划疫苗延迟接种的相关情况，我们开展本次匿名问卷调查。所有数据仅用于学术研究，严格保护个人隐私，填写时长约 5-8 分钟，请您根据实际情况如实选择 / 填写，感谢您的支持！
一、儿童基本信息（必答）
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1.儿童性别:
男
女
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2.儿童出生日期：
*
3.儿童户籍类型:
本地户籍
非本地户籍（流动儿童）
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4.儿童是否为独生子女:
是
否
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5.儿童当前年龄:
0-1 岁
1-3 岁
3-6 岁
二、接种相关情况（必答）
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6.您的孩子是否存在常规免疫规划疫苗延迟接种情况（即接种时间晚于国家推荐年龄，一般晚于推荐年龄一个月）?
是（请继续完成第 7-15 题）
否（请直接跳转至第 16 题）
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7.延迟接种的疫苗种类（可多选）:【多选题】
乙肝疫苗
卡介苗
脊髓灰质炎疫苗
百白破疫苗
麻腮风疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
水痘疫苗
其他（请填写）
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8.每次延迟接种的平均天数:
14-30 天
31-60 天
>60 天
*
9.您是否收到过接种门诊的接种提醒（如短信、电话、公众号通知等）?
每次都收到
偶尔收到
从未收到
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10.前往接种门诊的主要交通方式:
步行
电动车 / 自行车
私家车
公共交通（公交、地铁等）
其他（请填写）
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11.接种门诊的预约方式是否便捷（如线上预约、现场预约等）?
非常便捷
较便捷
一般
不便捷
未预约过
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12.您是否因接种门诊排队时间过长而延迟接种?
是
否
*
13.您是否因担心疫苗不良反应而延迟接种?
是
否
*
14.您是否因考虑两针一起接种不安全而延迟另一针的接种
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15.其他延迟接种的原因（可多选）:【多选题】
忘记接种时间
儿童身体不适（如感冒、发烧等）
家长工作 / 生活繁忙
对免疫规划政策不了解
接种门诊服务态度不佳
接种时间与日常安排冲突
其他（请填写）
三、家长认知与家庭情况（必答）
*
16.您的文化程度:
小学及以下
初中
高中 / 中专 / 大专
本科及以上
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17.您的职业:
机关 / 事业单位工作人员
企业职工
个体工商户
自由职业者
务农
无业
其他（请填写）
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18.家庭月总收入（元）:
≤3 000
3001~5000
5001~10000
10001~20000
>20000
不愿透露
*
19.家庭人口数（名）
≤3
4~5
＞5
*
20.儿童主要看护人:
父母
祖父母 / 外祖父母
其他亲属
保姆
其他（请填写）
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21.您对常规免疫规划疫苗的作用了解程度:
非常了解
较了解
一般
不太了解
完全不了解
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22.您对疫苗不良反应的认知（可多选）:【多选题】
疫苗有轻微不良反应（如红肿、低烧）是正常现象
不良反应会对儿童健康造成严重影响
不确定
从未关注过
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23.您获取疫苗相关知识的主要渠道（可多选）:【多选题】
接种门诊医护人员
医院医生
电视 / 广播
网络平台（微信、抖音、小红书等）
亲友 / 邻居推荐
社区宣传（海报、讲座等）
其他（请填写）
四、接种服务满意度（必答）
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24.您对接种门诊医护人员的沟通态度满意度:
非常满意
较满意
一般
不太满意
非常不满意
*
25.您对接种门诊的整体服务（环境、流程、效率等）满意度:
非常满意
较满意
一般
不太满意
非常不满意
五、补充建议（选答）
*
您认为哪些措施能减少儿童疫苗延迟接种情况?（可自由填写）
请在此输入说明文字
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