肥西县中医院健康管理中心调查问卷

1.
（家族史）您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？
是
否
2.
（家族史）请选择疾病的名称（可多选）【多选题】
高血压病
脑出血或脑梗死
冠心病
外周血管病
糖尿病
慢性阻塞性肺病
恶性肿瘤
其他
无
3.
（家族史）请确定所患恶性肿瘤名称【多选题】
肺癌
肝癌
胃癌
食管癌
结直肠癌
白血病
脑瘤
乳腺癌
胰腺癌
骨癌
膀胱癌
鼻咽癌
宫颈癌
子宫癌
前列腺癌
卵巢癌
甲状腺癌
皮肤癌
其他
无
4.
（家族史）您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有冠心病？
是
否
5.
（现病史）您是否患有明确诊断的疾病或异常？
是
否
6.
（现病史）请您确认具体疾病或异常的名称（可多选）【多选题】
高血压
脑卒中
冠心病
外周血管病
糖尿病
脂肪肝
血脂异常
尿酸升高
慢性肾脏疾病
慢性胃炎或胃溃疡
幽门螺杆菌感染
胃息肉
肠道息肉
慢性阻塞性肺病
过敏性鼻炎
哮喘
乙肝标志物阳性（单纯乙肝表面抗体除外）
慢性胆囊炎、胆石症
结核病（陈旧性）
类风湿关节炎
前列腺炎或肥大
乳腺结节
恶性肿瘤
其他
无
7.
（现病史）请确定您所患的恶性肿瘤名称【多选题】
肺癌
肝癌
胃癌
食管癌
结直肠癌
白血病
脑瘤
乳腺癌
胰腺癌
骨癌
膀胱癌
鼻咽癌
宫颈癌
子宫癌
前列腺癌
卵巢癌
甲状腺癌
皮肤癌
其他
无
*
8.
（呼气试验检查）一个月内使用过拉唑类、阿莫西林、克拉霉素、替硝唑、左氧氟沙星、铋剂等药物吗？
是（请告知医生，暂缓呼气试验检查）
否
*
9.
（呼气试验检查）是否处于妊娠、哺乳期？
是（请告知医生，取消呼气试验检查）
否
10.
（用药史）您是否长期服用药物（连续服用6个月以上，平均每日服用1次以上）？
是
否
12.
（手术史）您是否因病进行过手术治疗？
是
否
13.
（月经生育史）您是否患有妊娠糖尿病？
是
否
无
14.
（月经生育史）您生育过几个子女？
未生育
1个
2个
3个
更多
*
15.
躯体症状（最近三个月）您感到疲劳乏力或周身不适吗？
没有
偶尔
经常
*
16.
躯体症状（最近三个月）您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？
没有
偶尔
经常
*
17.
躯体症状（最近三个月）您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？
没有
偶尔
经常
*
18.
躯体症状（最近三个月）您感到头晕或头昏吗？
没有
偶尔
经常
*
19.
躯体症状（最近三个月）您有过不明原因的跌倒或晕倒吗？
没有
偶尔
经常
*
20.
躯体症状（最近三个月）您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗?（体重减轻超过原体重的10%）
是
否
21.
您吸烟吗？
不吸
吸烟
吸烟，已戒
被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）
22.
您每周喝几次酒（含戒酒前）？
1-2次
3-5次
>5次
23.
您一般喝什么酒？
白酒
啤酒
红酒
什么都喝
24.
您喝酒吗（平均每周饮酒1次以上）？
不喝
喝
以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）
25.
您每次喝几两（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）？
1-2两
3-4两
>5两
*
26.
（生活习惯）您的饮食偏好？
熏制、腌制类
油炸食品
甜点
吃零食
吃快餐
喝粥（＞2次/天）
其他
*
27.
（生活习惯）您的饮食口味？
清淡
咸
甜
高油脂
辛辣
热烫
28.
您参加运动锻炼吗？
不参加
偶尔参加
经常参加（平均每周3次及以上，每次>30分钟）
29.
您经常参加户外运动吗？
从不
偶尔
经常
30.
您现在是否自觉健康？
是
否
31.
您的情绪及睡眠状况是否良好？
是
否
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