高血压患者饮食行为与健康认知调查问卷

知情同意书
尊敬的患者朋友:

您好!我们正在开展一项关于“高血压患者日常饮食管理与疾病认知体验”的调查研究,旨在深入了解高血压患者在不同生活情境下的饮食习惯、自我调控能力及心理体验,为制定更科学、更贴近实际生活的健康指导方案提供依据。

在您填写前,请知悉以下事项:

完全自愿: 本次调查完全出于自愿原则。您可自主决定是否参与或随时退出,且绝对不会对您后续的正常医疗、检查或配药产生任何影响。

严格保密: 本问卷采用匿名调查,不收集您的姓名、身份证号及精准住址等隐私信息。所有数据仅用于学术统计分析,严禁用于商业用途。

真实填答: 问卷所有题目均无标准对错之分,请根据您日常的真实情况与主观感受填写。整份问卷耗时约 5~8 分钟。
*
1.
您的性别:
*
2.
您的年龄
小于40岁
40-50岁
50-60岁
60-70岁
70-80岁
80岁以上
*
3.
您的最高文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大专或本科学历
硕士及以上
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4.
您当前的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
5.
您家庭目前月人均总收入
3000元以下
3000-5000元
5001-10000元
10000元以上
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6.
您此次住院费用支付方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民医疗保险(含原新农合)
全额自费
其他
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7.
您确诊高血压多久了?
不足1年
1-5年(含5年)
6-10年(含10年)
10年以上
*
8.
此前是否有医护人员向您进行过高血压饮食方面的健康宣教?
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