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社区心理健康服务需求与供给情况调查表（居民）【复制】
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一.社区基本信息
*
1. 所在辖区
文峰区
北关区
龙安区
殷都区
*
2. 性别
男
女
*
3. 年龄
18岁以下
19-35岁
36-55岁
56岁及以上
*
4. 政治面貌
中共党员
共青团员
群众
*
5. 受教育程度
初中及以下
高中/中专
本科/大专
研究生及以上
*
6. 职业状况
在校学生
在职工作者（含企业/事业单位/服务业等）
灵活就业/无业（含个体、自由职业、待业）
退休/其他
*
7. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8. 月收入水平
3000元以下
3001-5000元
5001-7000元
7001元以上
*
9. 智能设备（手机）使用频率
每天多次
偶尔使用
几乎不用
二、现有服务供给情况调查
*
1.您是否知道本社区提供以下心理健康服务?（可多选）
【多选题】
心理咨询室（如社区诊所内设）
心理健康讲座/工作坊（如压力管理、亲子关系主题）
24小时心理危机干预热线
社工或志愿者上门心理支持
心理健康筛查（如抑郁症、焦虑症筛查）
精神疾病康复支持（如患者家属互助小组）
其他
*
不清楚
*
3. 您对现有服务的专业性是否满意?
非常满意（如提供服务的为持证心理咨询师/精神科医生）
基本满意（如社工或受过培训的志愿者提供服务）
不满意（如服务人员缺乏专业知识）
未使用过
*
4. 您认为服务提供者需具备哪些资质?（可多选）
【多选题】
国家认证心理咨询师
精神科医师
社会工作师
经过系统培训的志愿者
其他
*
三、心理健康服务需求调查 （请根据您的实际需求，选择最符合您情况的选项;1=不希望，2=很少希望，3=希望，4=非常希望）
3.1服务态度
*
1.您希望了解心理健康知识吗?
1
2
3
4
*
2. 您希望接受心理健康服务吗?
1
2
3
4
*
3. 您希望和心理健康服务人员讨论心理健康问题吗?
1
2
3
4
*
4. 您希望社区提供心理健康服务吗?
1
2
3
4
3.2服务内容
*
5.人际关系方面的服务需求
1
2
3
4
*
6. 婚姻家庭关系方面的服务需求
1
2
3
4
*
7. 择业和职业发展方面的服务需求
1
2
3
4
*
8. 孩子学业及身心发展问题的服务需求
1
2
3
4
*
9. 法律纠纷与财产问题的服务需求
1
2
3
4
*
10. 生活方式咨询的服务需求
1
2
3
4
*
11. 个人发展方面的服务需求
1
2
3
4
*
12. 危机干预方面的服务需求
1
2
3
4
*
13. 物质依赖方面的服务需求
1
2
3
4
*
14. 精神疾病预防的服务需求
1
2
3
4
3.3服务途径
*
15. 通过科普宣传获得服务
1
2
3
4
*
16. 通过健康教育获得服务
1
2
3
4
*
17. 通过心理测评获得服务
1
2
3
4
*
18. 通过建立心理健康档案获得服务
1
2
3
4
3.4服务方式
*
19. 向心理健康专家面谈咨询
1
2
3
4
*
20. 向医院门诊医生面谈咨询
1
2
3
4
*
21. 向精神卫生专家面谈咨询
1
2
3
4
*
22. 向社区心理咨询工作者咨询
1
2
3
4
*
23. 与家人交流讨论
1
2
3
4
*
24. 向朋友咨询
1
2
3
4
*
25. 通过网上心理健康服务平台
1
2
3
4
*
26. 电话咨询
1
2
3
4
*
27. 书信咨询
1
2
3
4
3.5服务机构
*
28. 医院
1
2
3
4
*
29. 防疫保健部门
1
2
3
4
*
30. 精神卫生机构
1
2
3
4
*
31. 社区心理健康服务中心
1
2
3
4
*
32. 单位心理健康服务中心
1
2
3
4
*
33. 学校心理健康服务机构
1
2
3
4
*
34. 私立心理健康服务机构
1
2
3
4
*
35. 民间机构
1
2
3
4
3.6服务人员
*
36. 综合型医院医生
1
2
3
4
*
37. 专业的心理咨询师
1
2
3
4
*
38. 自己的家人
1
2
3
4
*
39. 社区心理健康服务人员
1
2
3
4
*
40. 同事或朋友
1
2
3
4
*
41. 民间人士
1
2
3
4
*
42. AI心理健康咨询
1
2
3
4
*
43. 自己解决，不寻求帮助
1
2
3
4
*
44. 任其自然，什么也不做
1
2
3
4
四、AI心理健康咨询服务需求调查
*
1. 您是否了解AI心理健康咨询服务（如智能聊天机器人、AI心理评估工具等）
完全不了解
听说过但不了解
了解一些
非常了解
*
2. 您是否愿意尝试使用AI进行心理健康咨询?
非常不愿意
不太愿意
愿意尝试
非常愿意
*
3. 您认为AI心理咨询最适合提供哪些服务?（可多选）
【多选题】
心理健康知识科普
情绪压力初步评估
日常心理问题咨询
睡眠问题指导
人际关系建议
危机干预初步筛查
其他
*
*
4. 您最看重AI心理咨询的哪些特点?（可多选）
【多选题】
24小时随时可用
匿名性保护隐私
免费或低成本，咨询门槛降低
快速响应
无偏见
其他
*
*
5. 您对AI心理咨询最大的顾虑是什么?（可多选）
【多选题】
担心隐私泄露
怀疑专业性
缺乏人性化交流
担心误诊
技术使用障碍
其他
*
*
6. 如果AI在咨询中检测到以下情况，您是否支持自动转接人工服务?
强烈支持（如涉及自杀倾向、严重暴力等高风险话题时）
支持（如讨论性侵、虐待等敏感隐私问题）
中立
不希望转接，保持纯AI交流
其他建议
*
*
7. 您希望AI心理咨询以什么形式提供?（可多选）
【多选题】
手机APP
微信小程序
社区服务中心终端
电话语音服务
网站平台
语音交互助手/智能聊天机器人
其他
*
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8. 您认为AI心理咨询应该与人工心理咨询如何配合?
AI仅用于初步筛查
AI处理简单问题，复杂问题转人工
人工咨询为主，AI作为补充
完全由AI独立完成
其他
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9. 您对社区引入AI心理健康咨询服务有什么建议?
*
10. 您对社区心理健康服务（包括AI服务）还有哪些期待或建议?
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