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大学生生活经历与心理健康调查问卷
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亲爱的同学,你好!本问卷旨在了解大学生过往生活经历与当前心理状态的关系,以便学校提供更精准的心理支持。答案无对错之分,且采用匿名形式,数据仅用于科学研究,请放心根据第一反应填写。感谢你的参与!
第一部分:基本信息
*
1.
1. 性别:
A. 男
B. 女
*
2.
2. 年级:
A. 大一
B. 大二
C. 大三
D. 大四
研究生
*
3.
3. 生源地:
A. 城市
B. 乡镇
C. 农村
*
4.
4. 目前自评家庭经济状况:
A. 富裕
B. 中等
C. 困难
第二部分:童年不良经历(ACEs)评估
指导语: 请你回忆 18岁以前 的生活经历,根据实际情况选择“是”或“否”。
*
5.
你的父母或其他住在家里的大人,是否经常或非常频繁地对你辱骂、咒骂、羞辱或贬低?或是以让你担心受到身体伤害的方式行事?【单选题】
是
否
*
6.
你的父母或其他住在家里的大人,是否经常或非常频繁地推、抓、打耳光或用东西扔你?或是以至于让你身上留下伤痕或受伤的方式打你?【单选题】
是
否
*
7.
是否有成年人(父母或其他成年人)曾经以你不喜欢的方式触摸或猥亵你?或让你触摸他们的身体?【单选题】
是
否
*
8.
你是否经常感到家庭里没有人爱你,或者没有人认为你是重要的或特别的?或者家人之间互不关心、不互相帮助?【单选题】
是
否
*
9.
你是否经常吃不饱、穿不干净的衣服,或者因为家里没钱看病而得不到照顾?【单选题】
是
否
*
10.
你是否经历过父母分居、离婚或一方离世?【单选题】
是
否
*
11.
你的父、母亲或继父、母是否经常或非常频繁地被推、抓、打耳光或被扔东西?有时或被经常踢、咬、用拳头打或硬物打?甚至被反复殴打超过几分钟?或受到刀枪威胁? 【单选题】
是
否
*
12.
你是否曾与酗酒或酒精成瘾的人住在一起?【单选题】
是
否
*
13.
你的家庭成员中是否有人患有抑郁症、精神疾病或有自杀企图?【单选题】
是
否
*
14.
你的家庭成员中是否有人进过监狱?【单选题】
是
否
第三部分:心理状态与应对资源(多维干预效果评估指标)
指导语: 请根据你 最近一个月 的感受,选择最符合的选项(1=完全不符合,5=完全符合)。
*
15.
我感到情绪低落,提不起劲【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
16.
我感到口干舌燥或心跳加速(焦虑生理反应)【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
17.
我发现自己很难主动去开始工作/学习 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
18.
我对未来感到没有希望 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
19.
当面对困难时,我能调整心态去应对 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
20.
即使在至暗时刻,我依然相信事情会变好 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
21.
我能从过去的挫折中学到东西,而不是被其困住 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
22.
我在学校里能找到至少一位值得信赖的老师或朋友 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
23.
当我有烦恼时,我能从同学/朋友那里得到安慰 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
24.
我觉得家庭(父母或家人)是我坚强的后盾 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
25.
学校提供的心理服务或辅导员对我有帮助 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
26.
我觉得自己属于这个学校/群体的一份子 【单选题】
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
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