老年病人住院照护经历调查问卷[复制]

您的年龄

18岁以下

18-30岁

31-45岁

46-60岁

61-75岁

75岁以上

您的文化程度

您的职业状态

您的家庭月收入水平

您与病人的关系

您是否有兄弟姐妹可以共同分担照顾责任

无，我是独生子女

有，但兄弟姐妹在外地或因身体/工作原因无法参与

有，兄弟姐妹可以参与但照护分工、精力投入不均

有，兄弟姐妹可以规律轮流分担照护责任

病人的年龄（适用于父母辈照护对象）

病人所患主要疾病类型

心脑血管疾病（高血压/脑梗/心梗等）

骨科疾病（骨折/关节置换等）

肿瘤/癌症

老年慢性病（糖尿病/慢阻肺等）

神经系统疾病（老年痴呆/帕金森等）

急症（意外摔伤/急腹症等）

多器官功能衰退

其他

10.

病人的病情情况

病情较轻，基本可自理，仅需日常陪伴

病情一般，部分生活行为（进食/洗漱/如厕）需协助

病情较重，大部分生活行为完全依赖他人照护

病情危重/终末期，需24小时专人全天候照护

11.

病人本次住院总时长约为

12.

老人整个入院照护期间，您平均每天的照护时长大约是

13.

照护过程中，您遇到的人际矛盾整体呈现怎样的变化趋势

越来越多，后期矛盾愈发突出

初期较多，中期逐渐缓解

全程矛盾较少，家人/医患间基本能协调

前期较少，后期因长期照护消耗，矛盾逐渐显现

14.

您在照护过程中遇到的主要人际矛盾类型为【多选题】

与兄弟姐妹的照护分工、经济分担分歧

与配偶/其他家人的照护理念不一致

病人因病情/情绪不配合照护、产生抵触

与医护人员的沟通不畅、护理需求对接不顺

无明显人际矛盾

其他

15.

照护过程中，您感受到的经济压力程度

无压力

轻微压力（基本可承担，无明显负担）

中度压力（需调配家庭资金，有一定负担）

严重压力（难以承担，需向外借贷/求助）

16.

照护过程中，您对自身缺乏专业护理知识、容易出现护理失误的担心程度

17.

在老人住院照护期间，您的睡眠状况如何

极差，每天睡不足4小时，夜里需多次醒来照顾患者

较差，能睡4-6小时，但睡不踏实，醒来仍感到疲惫

一般，基本能睡6小时左右，偶尔因照护打断

良好，有家人/护工轮换照护，睡眠基本不受影响

18.

从照护初期到后期，您的耐心程度变化

始终很有耐心

从较有耐心逐渐变一般/不耐烦

始终耐心一般

从一开始就较不耐烦/很不耐烦

19.

从照护初期到后期，您的焦虑程度变化（含担心病情、照护周期等）

几乎不焦虑，无变化

轻微焦虑，逐渐缓解

轻微焦虑，逐渐加重

中度及以上焦虑，持续存在

20.

从照护初期到后期，您的身体疲惫程度变化

几乎不疲惫

轻微疲惫，逐渐加重

中度疲惫，持续存在

极度疲惫，全程无法缓解

21.

从照护初期到后期，您的无助程度变化（含护理、家庭、医疗问题等）

几乎不无助

轻微无助，可自行调节

中度无助，难以排解

极度无助，无外部支持

22.

从照护初期到后期，您的愧疚/自责程度变化

几乎不愧疚

轻微愧疚，偶尔出现

中度愧疚，持续存在

极度愧疚，无法释怀

23.

您在照护过程中产生愧疚/自责的主要原因【多选题】

平时对老人关心不够，导致病情加重

自身能力有限，照护质量不佳/恢复缓慢

无法兼顾工作/家庭，忽略老人/其他家人

因情绪不佳对老人态度不好，或产生逃避/放弃照护的想法

无愧疚情绪

其他

24.

照护初期，您的整体主导心态

坚定/平静

压抑/迷茫

绝望

25.

照护后期，您的整体主导心态

坚定/平静

压抑/迷茫

绝望

26.

随着照护时间延长、心态失衡，您是否出现过减少照护行为的情况（如减少陪伴时间、简化护理流程等）

从未出现

偶尔出现

经常出现

一直如此

27.

您是否因自身心态问题（焦虑/烦躁/无助），影响与老人的沟通质量（如敷衍回应、不愿交流等）

从未影响

偶尔影响

经常影响

一直影响

28.

您是否因家庭照护矛盾、经济压力，降低对老人的照护投入（如减少医疗花费、放弃优质护理服务等）

从未降低

偶尔降低

经常降低

一直降低

（一）照护支持认知（请根据自身感受选择，1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=非常符合）

29.

经济上的充足保障，能减少我对老人病情和后续照料的不确定感

1=完全不符合

5=非常符合

30.

获得专业的照护指导，可缓解我因缺乏经验产生的担忧

1=完全不符合

5=非常符合

31.

保证自身充足的休息时间，能有效减轻我因长期照护产生的身心疲惫与烦躁

1=完全不符合

5=非常符合

32.

拥有专属的情绪倾诉渠道/心理疏导支持，有助于缓解照护过程中的压抑与无助

1=完全不符合

5=非常符合

33.

对老人长期照护事宜（养老/医疗/护理）做出提前规划安排，能降低我对未来照料负担的持续焦虑

1=完全不符合

5=非常符合

34.

清晰、公平的家庭照护分工机制，能减少家人间的矛盾，缓解我的照护压力

1=完全不符合

5=非常符合

35.

结合自身照护身份/处境，您最需要的家庭层面支持为【多选题】

兄弟姐妹更公平的照护分工与精力投入

家人的情绪理解与精神安慰

家人共同承担照护相关的经济支出

家人协助处理日常家庭事务，让我专注照护

无家庭层面支持需求

其他

36.

结合自身照护身份/处境，您最需要的社会层面支持为【多选题】

低价/免费的专业护理知识培训

医院/社区的上门照护服务

针对照护者的心理疏导公益服务

照护者临时托护服务（短期替代照护，让照护者休息）

老年医疗相关的社保/医保政策倾斜

无社会层面支持需求

其他

37.

对于帮助年轻人提前做好父母老年照护准备，您认为最有效的方式是【多选题】

开展老年照护知识普及课程

推广家庭养老/医疗保障规划

完善社会专业照护服务体系

建立照护者互助交流平台

出台针对照护者的权益保障政策（如带薪照护假）

其他