梧州市社区老年人中药使用安全调查问卷

尊敬的长者：
您好！我们是大学生调研团队，本次调查仅用于学习研究，所有信息严格保密，请您根据实际情况回答。谢谢您的配合！
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1.
您父母／亲戚的年龄：
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
D.60岁以上
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2.
您父母／亲戚的文化程度：
A．不识字或识字少
B．小学
C．初中
D．高中及以上
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3.
您父母／亲戚是否患有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病？
是
否
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4.
您父母／亲戚目前的居住情况：
A．与家人同住
B．独居
C．与配偶同住
D．养老机构
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5.
近1年内您父母／亲戚是否使用过中药／中成药／养生药材？
A.是
B.否（若无，可结束问卷）
6.
您父母／亲戚使用中药的频率：
A．经常
B．偶尔
C．很少
7.
您父母／亲戚常用的中药类型（可多选）:【多选题】
A．汤剂
B．中成药（药片／胶囊／颗粒）
C．膏方／药酒
D．偏方／草药
E. 药食同源（枸杞、黄芪等）
8.
您父母／亲戚的中药主要来源：
A．医院开具
B．药店购买
C．网购
D．亲友赠送
E．自己采摘／偏方
9.
您父母／亲戚使用中药时：
A．严格按医嘱／说明书
B．有时自己加量／减量
C．凭感觉服用
10.
您父母／亲戚是否同时服用中药和西药？
A．经常
B．偶尔
C．从不
11.
您父母／亲戚是否听信过偏方、秘方、特效方？
A．经常
B．偶尔
C．从不
12.
您父母／亲戚家中药品是否分类存放？是否过期仍在使用？
A．分类存放，无过期药
B．随意存放，偶尔用过期药
C．混乱存放，经常用过期药
13.
您和您的父母／亲戚是否了解中药可能存在不良反应？
A．完全了解
B．了解一点
C．不了解
14.
您和您的父母／亲戚是否知道中药不能随意长期服用？
A．知道
B．不知道
15.
您和您的父母／亲戚是否接受过中药安全知识宣传？
A．经常
B．偶尔
C．从未
16.
您和您的父母／亲戚是否听说过中药配伍禁忌中的十八反、十九畏：
A. 非常清楚，了解具体内容
B．听说过，但不清楚具体内容
C．从未听说，完全不了解
17.
您和您的父母／亲戚认为服用中药时，遵循十八反十九畏的配伍禁忌是否重要：
A．非常重要，严格遵守
B．比较重要，尽量遵守
C．不重要，无需在意
D．不清楚
18.
您和您的父母／亲戚获取十八反十九畏相关知识的渠道（可多选）:【多选题】
A．医生／药师讲解
B．中药说明书
C．社区健康科普
D．电视／书籍／网络
E．亲友告知
F．从未获取过相关知识
19.
您和您的父母／亲戚在使用中药时，是否会主动规避十八反十九畏的禁忌搭配：
A. 一定会
B．偶尔会
C．不会
D. 不知道如何规避
20.
您和您的父母／亲戚是否希望社区开展中药用药安全、十八反十九畏等相关科普活动：
A．非常希望
B．比较希望
C．无所谓
D．不希望
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21.
您和您父母／亲戚希望获得哪些帮助（可多选）:【多选题】
A．用药安全手册
B．社区健康讲座
C．家庭用药清单指导
D．过期药品回收
E．不需要
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22.
您更喜欢的宣传方式：
A．大字纸质资料
B．口头讲解
C．短视频
D．展板
23.
您和您父母／亲戚平时一般会用哪些中药？
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24.
您和您父母／亲戚觉得中药安全吗？最担心什么问题？
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25.
您和您父母／亲戚希望社区多开展哪些健康讲座？
26.
您和您父母／亲戚对中药使用有什么建议？
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