顽固性湿疹专项健康表

含AI生成内容

*

1.

基本信息

姓名
姓名
年龄
年龄
性别
性别
职业
职业
联系方式
联系方式

一、湿疹基础状况

二、脾胃湿气代谢情况

*

6.

脾胃湿气代谢相关症状

	是	否
经常腹胀、胃胀气、消化不良
经常腹胀、胃胀气、消化不良
大便不成形、粘马桶、湿气极重
大便不成形、粘马桶、湿气极重
便秘与腹泻交替出现
便秘与腹泻交替出现
身体容易水肿，不爱喝水
身体容易水肿，不爱喝水
日常喜食：生冷冰品、甜食、油炸、夜宵
日常喜食：生冷冰品、甜食、油炸、夜宵

三、寒湿与气血状况

*

7.

寒湿与气血相关症状

	是	否
常年手脚冰凉，畏寒怕冷
常年手脚冰凉，畏寒怕冷
晨起身体沉重、疲惫乏力
晨起身体沉重、疲惫乏力
肩颈僵硬，体内寒气重
肩颈僵硬，体内寒气重
气血不足，面色蜡黄暗沉，易头晕
气血不足，面色蜡黄暗沉，易头晕
下半身浮肿，代谢缓慢
下半身浮肿，代谢缓慢

四、肝胆排毒与内分泌

*

8.

肝胆排毒与内分泌相关症状

	是	否
长期熬夜，23点后才入睡
长期熬夜，23点后才入睡
情绪易怒、爱生闷气、焦虑压抑
情绪易怒、爱生闷气、焦虑压抑
晨起口苦口臭、喉咙痰多
晨起口苦口臭、喉咙痰多
女性：宫寒痛经、月经不调、乳腺结节、妇科问题
女性：宫寒痛经、月经不调、乳腺结节、妇科问题
体内湿热重，反复长痘毛囊炎
体内湿热重，反复长痘毛囊炎

五、睡眠精神状态

*

9.

睡眠精神相关症状

	是	否
入睡困难、多梦易醒
入睡困难、多梦易醒
睡眠浅，睡醒依然疲惫
睡眠浅，睡醒依然疲惫
长期失眠、神经衰弱
长期失眠、神经衰弱

六、过敏体质与生活习惯

*

10.

过敏体质与生活习惯相关情况

	是	否
伴随过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏问题
伴随过敏性鼻炎、荨麻疹等过敏问题
长期使用激素药膏、西药控制
长期使用激素药膏、西药控制
频繁食用海鲜、牛羊肉、辛辣发物
频繁食用海鲜、牛羊肉、辛辣发物
久坐不动，几乎不运动
久坐不动，几乎不运动
居住环境潮湿（低楼层、阴面房间）
居住环境潮湿（低楼层、阴面房间）

七、体内毒素代谢信号

*

11.

体内毒素代谢相关信号

	是	否
皮肤炎症反复，毒素无法正常代谢
皮肤炎症反复，毒素无法正常代谢
体内湿热寒气交替，湿疹久治不愈
体内湿热寒气交替，湿疹久治不愈
虚火旺盛，容易上火
虚火旺盛，容易上火
极少出汗，汗腺代谢堵塞
极少出汗，汗腺代谢堵塞

八、过往调理经历

*

12.

长期使用激素药膏的使用年限

若未长期使用，可填写“无”

*

13.

是否长期服用中药调理

是

否

*

14.

是否打过抗过敏针剂

是

否

*

15.

所有调理是否只能短暂缓解，无法断根

是

否

九、其他身体综合不适症状

*

16.

请描述您目前存在的其他身体综合不适症状

问卷星提供技术支持

举报