老年人健康管理调查问卷

尊敬的居民朋友：

       为了解社区老年人参与国家基本公共卫生服务老年人健康管理项目的情况，更好地做好社区老年人健康管理服务，开展本次调查。本次调查的所有内容仅用于人群统计分析，我们将对您和您家人的信息予以保密，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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社康名称:
*
居民姓名:
*
性别:
男
女
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年龄: 岁
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手机号码:
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您的居住状况是:
独自居住
与配偶居住
与子女居住
与其他人合住
与配偶及子女居住
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您的职业背景是:
退休职工
农民
个体户/自由职业
其他
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您的文化程度是:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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您的医保状况是:
深圳医保
异地医保
新农合
全自费
其他
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您对目前的生活条件满意吗?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
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您是否患有慢性疾病?
是
否
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您是否具有高血压、糖尿病、肿瘤等疾病的家族史?
是
否
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您是否在定期服药治疗?
按时吃药
偶尔吃药
没有治疗
二、体检情况
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您对自身健康的关注程度是:
非常关注
比较关注
一般
不太关注
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您多久体检一次（包括免费体检、单位体检、自费体检在内）?:
每年至少体检一次
两三年体检一次
觉得身体有问题的时候才体检
从来不体检
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您是否担心体检结果可能带来的心理压力?
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
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您是否参加过社康的老年人免费体检?
从未参加过
只参加过1次
参加过2—3次
参加多于3次
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您的家人是否支持您参加社康的老年人免费体检
鼓励
一般
反对
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您的邻居或者朋友中有多少人会参加社康的免费健康体检?
大多数人都参加
一半左右参加
很少人参加
不清楚
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你是否通过社康的老年免费体检发现身体存在健康问题?【多选题】
否
高血压
糖尿病
高脂血症
高尿酸血症
脂肪肝
恶性肿瘤
心脏病
其他
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发现这些问题后您有没有做进一步检查或治疗?
有
没有
*
如果没有进一步检查或治疗，原因是:【多选题】
医生解读报告时说目前不需要治疗
觉得自己身体很好，没有什么问题
费用太高，不想花钱
不想吃药，怕吃药就停不下来
没有时间
其他原因
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您认为当地政府提供的老年人免费体检项目是否满足老年人的实际需求?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
*
您认为老年人免费体检的政策宣传得够清楚吗?
非常清楚
比较清楚
一般
不清楚
非常不清楚
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您对老年人免费体检的便利性是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
*
您对老年人免费体检的环境是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
*
您对老年人免费体检的结果准确性是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
*
您对老年人免费体检的医务人员服务态度是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
*
您对社康医生向您解读体检报告是否满意?
非常满意
比较满意
一般
不满意
非常不满意
二、简明健康调查量表（SF-12）
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总体来说，您认为您现时的健康状况
非常好
很好
好
一般，不好不坏
差
以下这些问题都是和日常活动有关，以您目前的健康状况，您在进行这些活动时，有没有受到限制?如果有，程度如何?
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中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳
有很大限制
有一点限制
没有任何限制
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是否影响您步行上楼?
有很大限制
有一点限制
没有任何限制
在过去 一个月里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
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本来想做的事情只能完成一部分:
是
否
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想干的工作或活动的种类受到限制:
是
否
过去 一个月里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或焦虑）而出现以下这下问题?
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本来想做的事情只能完成一部分:
是
否
*
做事不如平时仔细:
是
否
  
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在过去 一个月里，您身体上的疼痛对您的日常工作包括上班和家务有多大影响?
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
完全没有影响
下问题是有关您在过去 一个月里自我感觉及其他的情况。针对每一个问题，请选择一个最接近您感觉的答案。
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在过去 一个月里里，您有多少时间感到心平气和?
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
只有很少时间
从来没有这种感觉
*
在过去 一个月里，您有多少时间感到精力充沛?
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
只有很少时间
从来没有这种感觉
*
在过去 一个月里，您有多少时间觉得心情不好、闷闷不乐或沮丧?
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
只有很少时间
从来没有这种感觉
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在过去 一个月里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动比如探亲、访友等?
所有时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
只有很少时间
从来没有这种感觉
*
调查员姓名:
问卷星提供技术支持
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