矛盾纠纷调解预约表单

欢迎使用矛盾纠纷调解预约服务。请您准确填写以下信息，以便我们为您安排合适的调解时间和调解员。所有信息仅用于调解工作，我们将严格保密。
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1.
申请人姓名
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2.
联系电话
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3.
申请人所在地区
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4.
详细联系地址
请填写能够联系到您的具体地址
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5.
纠纷类型
邻里纠纷
家庭纠纷
合同纠纷
劳动争议
物业纠纷
消费纠纷
其他纠纷
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6.
纠纷简要描述
请简要说明纠纷发生的时间、地点、涉及人物及主要争议点（不超过300字）
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7.
是否涉及其他方
是
否
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9.
希望调解方式
现场调解
线上调解（如视频/电话）
其他方式
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10.
期望调解日期
请选择您方便参与调解的日期
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11.
期望调解时间段
上午（10:30-13:30）
下午（16:00-18:30）
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12.
您认为需要的调解人员类型【多选题】
普通民事调解员
婚姻家庭咨询师
劳动仲裁员
律师
其他专业人士
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13.
其他特殊需求或补充说明
如有其他需要我们了解的情况，请在此说明
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14.
是否同意接收调解相关短信通知
同意
不同意
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