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泌尿外科住院患者选择无陪护病房的意愿调查问卷
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尊敬的先生/女士：
您好！诚挚地邀请您参加本次问卷调查。为了更好的了解您的住院体验和护理需求，探索如何为您提供更人性化的医疗服务，我们正在进行一项关于“无陪护病房”服务模式的调研。
本问卷采用完全匿名方式填写，预计需要3分钟，所有信息仅用于研究的统计分析，绝不会泄露您的任何个人隐私，也不会对您的治疗与护理产生任何影响。衷心感谢您在康复期间抽空参与此项调研！您的每一份反馈都极具价值。祝您早日康复，生活愉快！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
请填写具体年龄（岁）
*
3.
本次住院的主要诊断或手术是
输尿管结石
肾结石
前列腺增生
前列腺癌
其他
*
4.
您既往的住院经历是
首次住院
有过住院经历
*
5.
您的职业是
中高层管理者
普通员工
专业人士（医生，护士）
普通工人
商业服务业职工
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
全职主妇/主夫
在校学生
暂无职业
其他
*
6.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
7.
您的文化水平为
初中及以下
高中或中专
大专
本科及以上
*
8.
您的子女个数为
0个
1个
≥2个
*
9.
您的现居住地为
医院所在区
本市其他区县
本省其他城市
外省
*
10.
您的月均收入为
<2000元
2000-4000元
4000-6000元
6000-8000元
>8000元
*
11.
您的医保类型为
职工医保
居民医保（合疗）
自费
*
12.
您此次住院有无陪护者
有
无
*
13.
您此次住院的陪护者为
【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
其他
*
14.
您是否有基础疾病
是
否
*
15.
您有哪些基础疾病
【多选题】
高血压
冠心病（包括心绞痛、心肌梗死）
糖尿病
心力衰竭
脑卒中（中风）
高脂血症
其他
*
16.
您本次入院时是否携带尿管
是
否
二、对无陪护服务认知与意愿
*
17.
您在此之前是否了解“无陪护服务”
是
否
*
18.
您是通过哪些途径了解到无陪护病房
【多选题】
医疗机构宣传（如医院广告、宣传册或工作人员）
媒体报道（新闻、电视或报纸）
亲友推荐或口口相传
社交媒体平台（如微信、微博、短视频）
专业医疗网站或健康类APP（公众号）
社区或单位组织的健康讲座
其他
*
19.
您了解的无陪护病房包括以下哪些服务
【多选题】
专业医疗护理（用药、伤口、管路护理等）
基础生活照护（洗漱、进食、翻身等）
检查陪同转运
康复训练指导
健康教育
*
20.
您是否愿意接受无陪护服务
愿意
中立/不确定
不愿意
*
21.
您愿意接受无陪护服务的主要原因是
【多选题】
专业护理员的照护更科学、更安全
减轻家属负担，避免家庭矛盾
病房人员更少，利于休息和康复
减少被非专业人员频繁接触，隐私保护更好
无陪护病房的服务价值高于自行聘请护工或家人误工的成本
入院、检查、护理等流程更高效
其他
*
22.
您不愿意接受无陪护服务的主要原因是
【多选题】
生病期间需要家人的陪伴与情感安慰
对服务质量与个人安全存有顾虑
担心出现突发状况（如跌倒、误吸）时，无家属在场可能延误处理
无陪护服务增加了额外的经济负担
认为“家人陪护是天经地义”，不习惯这种新模式
不清楚无陪护病房的运作方式，持观望态度
其他
三、服务需求与偏好
*
23.
如果提供无陪护服务，您最希望强化哪方面的护理
【多选题】
生活照料（如洗漱、进食、翻身）
医疗专业护理（如用药、伤口、管路护理）
康复训练指导
情感沟通与心理支持
安全监护
*
24.
对于额外的专业无陪护服务，您希望的照护模式是
一对一专属护理
一对多共享护理
*
25.
对于本医院目前提供的专业无陪护服务收费区间，您更倾向于
一对一护理200-300元/日
一对多护理100-200元/日
*
26.
关于无陪护病房，您还有哪些其他想法、建议或担忧
四、照护依赖量表
*
27.
请在以下条目中选择最符合的一项
完全依赖
很大部分依赖
部分依赖
少部分依赖
几乎独立
饮食（自己吃饭和喝水）
饮食（自己吃饭和喝水）
排泄（自行排大小便）
排泄（自行排大小便）
身体体位（自行采取合适体位）
身体体位（自行采取合适体位）
活动能力（自行离床活动、行走）
活动能力（自行离床活动、行走）
昼夜节律（晚上能正常入睡，白天保持正常活动）
昼夜节律（晚上能正常入睡，白天保持正常活动）
穿脱衣物（自行穿脱衣物）
穿脱衣物（自行穿脱衣物）
体温（自我维持体温）
体温（自我维持体温）
清洁（完成个人身体清洁卫生的照护）
清洁（完成个人身体清洁卫生的照护）
避免危险（保护自身安全）
避免危险（保护自身安全）
沟通（与周围人进行聊天、说话）
沟通（与周围人进行聊天、说话）
社交（和家人、朋友经常通电话等保持联系）
社交（和家人、朋友经常通电话等保持联系）
价值观和规则（自行、自觉遵守医院规则）
价值观和规则（自行、自觉遵守医院规则）
日常生活（能独立安排医院内日常生活）
日常生活（能独立安排医院内日常生活）
娱乐活动（能独立参加医院以外的活动）
娱乐活动（能独立参加医院以外的活动）
学习能力（没有帮助的情况下获取知识、技能）
学习能力（没有帮助的情况下获取知识、技能）
五、社会支持评定量表
*
28.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友
无
1-2个
3-5个
≥6个
*
29.
近一年来您的居住情况
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
30.
您与邻居的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
有些邻居很关心您
遇到困难可能稍微关心
大多数邻居都很关心您
*
31.
您与同事的关系
相互之间从不关心，只是点头之交
有些同事很关心您
遇到困难可能稍微关心
大多数同事都很关心您
*
32.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
其他成员（如嫂子）
*
33.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源
无任何来源
有来源
*
34.
经济支持或解决实际问题的帮助来源
【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
35.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源
无任何来源
有来源
*
36.
安慰和关心的来源
【多选题】
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
*
37.
您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉述
只向关系极为密切的1-2个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
*
38.
您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
39.
对于团体（如党团、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您的参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
评价对象得分
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