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乡伴童行乡村留守儿童心理健康调查问卷
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亲爱的同学:
你好！这是一份关于县域小学留守儿童心理健康状况的调查问卷，目的是了解同学们的心理状态，以便更好地为大家提供帮助和支持。问卷答案没有对错之分，请你根据自己的真实情况和真实感受认真填写，所有信息仅用于相关研究，我们会严格保密，绝不会泄露你的个人隐私。感谢你的积极配合！
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1. 你的性别:
A. 男
B. 女
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2. 你的年级:
A. 小学一至三年级
B. 小学四至六年级
C. 初中
D. 高中
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3. 你是否属于留守儿童（父母双方或一方外出务工，连续半年以上不能和你共同生活）:
A. 是
B. 否（若选此项，即可提交问卷）
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4. 父母外出务工的情况:
A. 父亲外出，母亲在家
B. 母亲外出，父亲在家
C. 父母双方均外出
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5. 父母外出务工后，你主要和谁一起生活:
A. 爷爷奶奶/外公外婆
B. 其他亲戚（如叔叔、阿姨、舅舅等）
C. 自己独自生活
D. 其他
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6. 父母大概多久回家看望你一次:
A. 一周以内
B. 一个月左右
C. 半年左右
D. 一年及以上
E. 很少回家，几乎不联系
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7. 你和父母平时联系的频率:
A. 每天都联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系
E. 几乎不联系
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8. 照顾你的长辈/亲人是否关心你的日常生活（如吃饭、穿衣、作息）:
A. 非常关心
B. 比较关心
C. 一般
D. 不太关心
E. 完全不关心
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9. 照顾你的长辈/亲人是否会主动过问你的学习情况:
A. 经常过问，耐心辅导
B. 偶尔过问，简单提醒
C. 很少过问
D. 从不过问
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10. 当你遇到困难或不开心的事时，照顾你的人是否愿意倾听并帮助你:
A. 总是愿意，积极帮助
B. 大部分时候愿意
C. 偶尔愿意
D. 不愿意，不理会
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11. 你对自己目前的生活状态是否满意:
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
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12. 你对学习的兴趣如何:
A. 非常感兴趣，主动学习
B. 比较感兴趣，能完成学习任务
C. 兴趣一般，被迫学习
D. 没有兴趣，讨厌学习
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13. 你在课堂上的表现是:
A. 积极举手发言，认真听讲
B. 能听讲，偶尔走神
C. 经常走神，注意力不集中
D. 不愿听讲，扰乱课堂
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14. 你完成作业的情况:
A. 独立按时完成，质量高
B. 在他人督促下完成
C. 经常完不成作业
D. 抄袭作业或不写作业
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15. 你是否担心自己的学习成绩:
A. 从不担心
B. 偶尔担心
C. 经常担心
D. 非常焦虑，害怕成绩不好
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16. 你和任课老师的相处情况:
A. 关系融洽，愿意沟通
B. 一般，不亲近也不抵触
C. 害怕老师，不愿交流
D. 抵触老师，发生过矛盾
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17. 你是否经常感到孤单、想念父母:
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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18. 你平时的心情大多是:
A. 开心、快乐
B. 平静、平淡
C. 烦躁、易怒
D. 难过、低落
E. 迷茫、无助
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19. 遇到不顺心的事，你会:
A. 主动向他人倾诉，缓解情绪
B. 自己默默承受，慢慢消化
C. 发脾气、哭闹
D. 封闭自己，不愿和任何人说
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20. 你是否会因为父母不在身边而感到自卑、不如别人:
A. 从没有
B. 偶尔有
C. 经常有
D. 总是有
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21. 你是否容易感到紧张、害怕（如怕黑、怕独处、怕考试）:
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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22. 你对未来的生活和学习抱有希望吗:
A. 充满希望
B. 比较有希望
C. 没什么想法
D. 感到迷茫，没有希望
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23. 你在学校有要好的朋友吗:
A. 有很多
B. 有几个
C. 只有1个
D. 没有
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24. 你和同学相处时:
A. 友好互助，关系融洽
B. 一般，互不打扰
C. 偶尔发生矛盾、争吵
D. 经常被同学欺负、孤立
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25. 你是否愿意主动和同学交流、一起玩耍:
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 不太愿意
D. 不愿意，喜欢独处
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26. 面对陌生的人或环境，你会:
A. 大方自信，主动适应
B. 慢慢适应，不抵触
C. 害羞胆怯，不敢交流
D. 害怕逃避，不愿接触
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27. 你是否会出现不听话、顶撞长辈的情况:
A. 从不
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
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28. 你是否有过逃课、离家出走的想法或行为:
A. 从没有
B. 偶尔有想法，没行动
C. 有过1次行为
D. 多次有想法或行为
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29. 你觉得自己是一个什么样的孩子:
A. 优秀、自信
B. 普通、平常
C. 不够好、没用
D. 没人关心、没人爱
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30. 当和他人产生矛盾时，你会:
A. 冷静沟通，解决问题
B. 忍让，不计较
C. 争吵、打架
D. 记恨在心
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31. 你最希望父母为你做的事是:
A. 留在身边陪伴自己
B. 多打电话、多关心自己
C. 多给自己买东西、给钱
D. 没什么期望
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32. 你希望学校/老师为你提供哪些帮助（可多选）:
【多选题】
A. 心理辅导、情绪疏导
B. 学习上的单独辅导
C. 组织更多集体活动，结交朋友
D. 关心自己的生活，给予温暖
E. 不需要帮助
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33. 你是否愿意参加学校组织的心理健康相关活动:
A. 非常愿意
B. 愿意
C. 无所谓
D. 不愿意
再次感谢你的认真作答！祝你学习进步、健康快乐！
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