儿童的健康调查问卷

一、基本信息
*
1. 儿童年龄：
0-3岁
4-6岁
7-12岁
13-17岁
*
2. 儿童性别：
男
女
*
3. 家庭人数：
2人及以下
3-4人
5-6人
7人及以上
*
4. 家庭主要照顾者：
父母
祖父母/外祖父母
其他
*
5. 家庭月收入：
3000元及以下
3001-8000元
8001-15000元
15001元及以上
二、人口群体特征
*
1. 儿童是否为早产儿/低出生体重儿：
是
否
*
2. 儿童是否为留守儿童：
是（父母双方外出）
是（父母一方外出）
否
*
3. 家庭居住区域：
城市社区
乡镇社区
农村社区
三、健康状况
*
1. 儿童近1年是否被诊断过营养相关问题：
□是（□贫血 □佝偻病 □肥胖 □消瘦/营养不良 □其他） □否*
*
2. 儿童近半年身高/体重增长情况：
*
增长正常
增长缓慢
增长过快
3. 儿童是否有挑食、偏食习惯：□是（常拒吃：□蔬菜 □肉类 □主食 □其他） □否*
*
4. 儿童是否有经常腹痛、腹泻、便秘等消化问题：
是
否
5. 儿童是否定期做儿童保健/营养评估：□是（每年次） □否*
四、生活方式
*
1. 儿童每日三餐规律情况：
*
三餐规律
偶尔不吃早餐
经常不吃早餐
三餐不规律
*
2. 儿童每日主食（米饭/面食等）摄入量：
*
少于1碗/餐
1-2碗/餐
多于2碗/餐
*
3. 儿童每日蔬菜摄入量：
*
少于1小碗
1-2小碗
多于2小碗
*
4. 儿童每日水果摄入量：
*
少于1份（1个中等大小苹果为1份）
1-2份
多于2份
*
5. 儿童每日肉/蛋/奶/豆制品摄入量：
*
少于1份
1-2份
多于2份
*
6. 儿童每日零食/含糖饮料摄入情况：
*
几乎不吃/不喝
偶尔吃/喝（1-2次/周）
经常吃/喝（3-5次/周）
每天吃/喝
*
7. 儿童每日户外活动时间：
*
少于1小时
1-2小时
多于2小时
*
8. 儿童每日睡眠时间：
*
少于8小时
8-10小时
多于10小时
五、社区活动和资源
*
1. 社区是否开展过儿童营养相关健康宣教：
是
否
不清楚
*
2. 社区是否有儿童营养咨询/指导服务：
是
否
不清楚
*
3. 社区是否有适合儿童的健康活动场地/设施：
是
否
不清楚
*
4. 您是否希望社区增加儿童营养相关服务：
5. 儿童是否定期做儿童保健/营养评估：□是（每年次） □否*
问卷星提供技术支持
举报