冠心病运动恐惧

尊敬的患者朋友：您好，非常感谢您能配合本次研究的调查！现在正在开展冠心病住院患者运动恐惧影响因素研究课题。本研究的目的是想了解老年冠心病患者在日常体力活动或者运动锻炼过程中运动恐惧感现状，为临床医护工作者制订相应护理干预方案提供理论参考。本研究所收集的资料仅限于科学研究，不会用于其他任何途径，且会对相关资料进行保密。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
是否少数民族
是
否
*
3.
婚姻
已婚
未婚
离婚
丧偶
*
4.
您的年龄段:
18岁以下
18岁~30岁
31岁~45岁
46岁~59岁
60岁~74岁
75岁以上
*
5.
学历
小学及以下
初中
高中
大专及以上
*
6.
居住地
城市
农村
*
7.
职业
农民
职工
公务员
医务人员
工人
其他
*
8.
家庭月收入
3000以下
3000-5000元
5000-8000元
8000以上
*
9.
医疗支付方式
自费以及其他
居民医保
职工医保
*
10.
支架个数
≤1个
2个
≥3个
*
11.
射血分数：
A.≤40%
B.40%~49%
C.≥50%
*
12.
合并症数量：
A.≤2种
B≥3种
*
13.
是否有PCI手术史：
A.有
B.无
*
14.
是否具有饮酒史：
A.是
B.不是
*
15.
心功能分级(NYHA) ：
A.Ⅱ级
B III级
*
16.
病程：
A.1年
B.>1年且＜5年
C.≥5年
*
17.
近一年来因冠心病住院次数：
A.1-2次
B.≥3次

第二部分 以下问题旨在了解您在日常生活中对运动的心理。请在最能反映您实际情况的选项中选择。

*
18.
请选择最符合您实际情况的一项
完全不同意不同意同意完全同意
1.我害怕在体力活动/锻炼的过程中会伤到自己。
1.我害怕在体力活动/锻炼的过程中会伤到自己。
2.如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重
2.如果我试着进行体力活动/锻炼，心脏问题就会加重
3.我的身体提示我有严重的问题(身体方面)
3.我的身体提示我有严重的问题(身体方面)
4.如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解。
4.如果我进行体力活动/锻炼，心脏问题可能会缓解。
5.人们(家属/朋友等)对我的身体状况不够重视。
5.人们(家属/朋友等)对我的身体状况不够重视。
6.我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱。
6.我的心脏问题会逐渐使我的身体变得虚弱。
7.通常情况下，心脏问题往往是由于身体(生理)受到了伤害
7.通常情况下，心脏问题往往是由于身体(生理)受到了伤害
8.仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的。
8.仅仅导致胸部不适的事情并不意味着是危险的。
9.我怕会意外地伤到我自己。
9.我怕会意外地伤到我自己。
10.通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化。
10.通过避免不必要的运动，我可以防止心脏问题恶化。
完全不同意不同意同意完全同意
11.如果我身体(没有发生问题的话)没有一些危险的事情，我就不会有心脏问题。
11.如果我身体(没有发生问题的话)没有一些危险的事情，我就不会有心脏问题。
12.如果我进行身体活动/锻炼的话，我能更好的控制心脏问题
12.如果我进行身体活动/锻炼的话，我能更好的控制心脏问题
13.心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己。
13.心脏问题提示我应该什么时候停止体力活动/锻炼，这样就不会伤害到自己。
14.对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全。
14.对于像我这样身体状况的人来说，体力活动/锻炼真的不安全。
15.我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情(运动)。
15.我太容易出现心脏问题了，所以无法和别人做同样的事情(运动)。
16.尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的。
16.尽管有些事导致我出现了很多心脏问题，但我不认为它们是真正危险的。
17.当一个人有心脏问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼
17.当一个人有心脏问题时，他/她应该避免进行体力活动/锻炼

第二部分 下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况写。谢谢您的合作。

*
19.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1－2个
3－5个
6个或6个以上
*
20.
近一年来您:
远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起。
和家人住在一起
*
21.
您和邻居:
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
22.
您和同事:
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
23.

从家庭成员得到的支持和照顾（在无、极少、一般、全力支持四个选项中，在合适选项打勾（V））

无极少一般全力支持
A. 夫妻
A. 夫妻
B. 父母
B. 父母
C. 儿女
C. 儿女
D. 兄弟姐妹
D. 兄弟姐妹
E. 其他成员
E. 其他成员
*
24.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:【多选题】
无任何来源
选此项，就不再选其他选项
A、配偶
B、其他家人
C、亲戚
D、同事
E、工作单位
F、党团工会等官方或半官方组织
G、宗教、社会团体等非官方组织
H、其它(请列出)
*
25.
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:【多选题】
无任何来源
选此项，就不再选其他选项
A、配偶;
B、其他家人;
C、亲戚;
D、同事;
E、工作单位;
F、党团工会等官方或半官方组织;
G、宗教、社会团体等非官方组织;
H、其它（请列出）
*
26.
您遇到烦恼时的倾诉方式：
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1-2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动倾诉自己的烦恼，以获得支持和理解
*
27.
您遇到烦恼时的求助方式：
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
28.
对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
问卷星提供技术支持
举报