大学生营养与健康调查问卷

一、基本信息
1.
1. 姓名：（填空题）*
*
2.
2. 性别：
男
女（单选）
*
3.
年龄
*
4.
3. 身高（cm）
*
5.
体重（kg）
*
6.
民族
*
7.
4. 职业：
学生
机关干部
技术人员
企业主
工人
个体户
教师
其他（单选）
*
8.
5. 是否存在近视/远视/散光：
是
否（单选）
二、生活习惯（15题，多选题）
*
9.
1. 您运动的时间：
天天运动
每周2～3次
每周4次以上
每周1次
从不或偶尔
*
10.
2. 您运动的方式：【多选题】
打球
跑步
快走
散步
太极拳
跳舞
瑜伽
*
11.
3. 您每日睡眠时间：
＞8h
6～8h
4～6h
＜4h
*
12.
4. 您吸烟情况：
不吸
偶尔
每天＜10支
每天10～20支
每天＞20支
*
13.
5. 您排便规律：
1～2次/天
1次/2天
1次/3天
3天以上1次
*
14.
6. 您每日饮水量：
＜600mL
600～1200mL
1200～1800mL
1800～2400mL
＞2400mL
*
15.
7. 您日常就寝时段：
20:00～22:00
22:00～24:00
24:00～凌晨2:00
*
16.
8. 您通宵熬夜情况：
没有
偶尔
有时
经常
*
17.
9. 您每日工作/学习时长：
5h以下
5～8h
8～10h
10h以上
*
18.
10. 日常吃零食频率：
每天吃
每周3～5次
每周1～2次
很少吃
从不吃
*
19.
11. 常喝饮品类型：【多选题】
白开水
碳酸饮料
奶茶果汁
无糖茶饮
几乎不喝饮品
*
20.
12. 每日久坐时长：
＜3h
3～6h
6～9h
9h以上
*
21.
13. 日常用餐速度：
细嚼慢咽（＞20分钟）
正常（10～20分钟）
偏快（5～10分钟）
狼吞虎咽（＜5分钟）
*
22.
14. 每周日晒时长：
每日＞30分钟
每周3～5次、每次20～30分钟
每周1～2次
几乎很少日晒
*
23.
15. 食材选购偏好：【多选题】
新鲜生鲜
速冻预制菜
罐头腌制品
半成品熟食
三、饮食习惯（15题，多选题）
*
24.
1. 饮食结构类型：【多选题】
完全素食
奶蛋素食
荤素混合饮食
全荤（不吃蔬果）
*
25.
2. 吃早餐习惯：
每天吃
不吃
偶尔吃
随便凑合
搭配营养早餐
*
26.
3. 午餐就餐方式：【多选题】
回家吃饭
自带饭菜
食堂就餐
西式快餐
餐馆点餐
不吃午饭
*
27.
4. 日常偏好食物：【多选题】
蔬菜
水果
肉类
乳制品
谷物面食
其他
*
28.
5. 饮食口味：【多选题】
清淡
偏酸
偏辣
偏咸
香浓
偏甜
*
29.
6. 饮用牛奶频率：
每日一次
每周两次
每周三次以上
基本不喝
喝后肠胃不适
*
30.
7. 豆制品食用：
天天吃
每周3次以上
每周2次以内
基本不吃
*
31.
8. 偏食肉类：【多选题】
素食不吃肉
猪肉
牛肉
羊肉
鱼虾
其他肉食
*
32.
9. 主食构成：【多选题】
米面为主
粗粮为主
米面粗粮均衡搭配
*
33.
10. 甜食喜好：
喜欢
不喜欢
无所谓
*
34.
11. 油炸食品食用：
每周≥3次
每周1～2次
每月2～3次
偶尔食用
基本不吃
*
35.
12. 蔬果每日摄入：【多选题】
蔬果达标（≥500g）
蔬菜充足、水果偏少
水果充足、蔬菜偏少
蔬果摄入都偏少
*
36.
13. 宵夜加餐：
天天吃宵夜
每周3次以上
每周1～2次
偶尔加餐
从不吃宵夜
*
37.
14. 腌熏烤制食品：
经常吃
每月数次
偶尔吃
极少食用
从不食用
*
38.
15. 吃饭喝水习惯：【多选题】
就餐大量喝水
少量抿水
饭后半小时饮水
吃饭不喝水
四、健康状况（10题，多选题）
*
39.
6. 与膳食相关的慢性病：【多选题】
糖尿病
高血压
高血脂
高胆固醇
心脑血管病
脂肪肝
胆结石
胰腺炎
胃溃疡
*
40.
1. 自我健康评价：
很好
良好
一般
较差
不清楚
*
41.
2. 睡眠困扰：
无困扰
多梦易醒
入睡困难
频繁早醒
半夜醒后难以再睡
*
42.
3. 眩晕情况：
没有
偶尔发生
经常眩晕
*
43.
4. 异常出汗：
肥胖活动易出汗
阵发性出汗
局部莫名多汗
*
44.
5. 眼部不适：
眼睛干涩
夜间视力差
眼球酸痛
怕强光
*
45.
7. 肠胃不适：【多选题】
无不适
偶尔反酸腹胀
反复胃痛腹泻
慢性胃炎频发
*
46.
8. 体重异常：【多选题】
体重稳定
半年莫名增重5kg以上
半年莫名减重5kg以上
体重忽胖忽瘦
*
47.
9. 身体疲惫感：【多选题】
精力充沛
劳累后短暂疲惫
日常容易乏力
长期困倦体虚
*
48.
10. 口腔问题：【多选题】
无口腔问题
反复口腔溃疡
牙龈经常性出血
多发蛀牙牙疼
问卷星提供技术支持
举报