冠心病健康风险评估问卷

一、基础信息
*
1.
1. 您的性别：
男
女
2.
2. 您的年龄：岁*
3.
3. 您的身高：cm；体重：kg；BMI：（可根据身高体重自行计算）*
二、症状与不适
*
4.
4. 您是否出现过胸闷、胸痛、胸部压榨样痛或紧缩感？
从未出现
偶尔出现（每月≤1次）
经常出现（每周≥1次）
每天出现
*
5.
5. 若有胸痛症状，是否在活动、情绪激动或饱餐后诱发？休息后是否能缓解？
无胸痛症状
活动/激动时诱发，休息可缓解
休息时也会发作，休息无法缓解
三、慢性病与高危因素
*
6.
6. 您是否患有以下疾病（可多选）：【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
以上均无
*
7.
7. 您是否有吸烟或饮酒习惯？
均无
仅吸烟：已吸烟____年，日均吸烟____支
仅饮酒：已饮酒____年，每周饮酒____次，每次____两
同时有吸烟和饮酒习惯
四、生活方式评估
*
8.
8. 您的饮食习惯属于：
清淡饮食，少盐少油，多吃蔬果
偶尔吃高油高盐食物，主食和肉类摄入适中
经常高油高盐饮食，偏爱油炸食品、肥肉、甜食
*
9.
9. 您平时的运动情况：
规律运动（每周≥3次，每次≥30分钟）
偶尔运动（每周1-2次，每次＜30分钟）
很少运动，日常以久坐为主
*
10.
10. 您的睡眠与压力情况：
睡眠充足（每天≥7小时），压力小，情绪稳定
偶尔熬夜，压力一般，情绪偶尔波动
经常熬夜（每天＜6小时），压力大，易焦虑、易怒
五、家族史与既往病史
*
11.
11. 您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中，是否有人患有冠心病或心肌梗死？
无
有
不清楚
*
12.
12. 您既往是否被确诊过冠心病、心绞痛或心肌梗死？目前是否规律服用相关药物？
从未确诊，未服用相关药物
已确诊，规律服用药物
已确诊，未规律服用药物
不清楚是否确诊
问卷星提供技术支持
举报