消化道肿瘤患者一般资料问卷

尊敬的参与者：
您好！本问卷用于收集您的一般资料与疾病相关信息，仅用于本次学术研究，所有信息严格保密、仅作统计分析使用，恳请您如实填写，感谢您的配合！
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄
选项后方可备注具体年龄
＜30
30～40
41～50
51～60
61～70
71～80
＞80
*
3.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
月收入（元）
＜3000
3000-5000
5001-8000
＞8000
*
6.
标题
在职
退休
无业/失业
务农
其他
请填写您现在的就业情况
*
7.
医疗费用支付类型
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
请填写您付款方式
*
8.
肿瘤类型
食管癌
胃癌
结直肠癌
其他
*
9.
肿瘤分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
10.
目前主要治疗方式【多选题】
可多选
手术
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
未治疗
其他
*
11.
是否存在消化道狭窄/梗阻
是
否
*
12.
是否佩戴义齿
是
否
*
13.
是否存在气短症状
是
否
问卷星提供技术支持
举报