4 实验前筛选 实验前24小时状态筛查表

*
1.
被试编号
2.
昨晚实际睡眠时长: 小时*
3.
昨晚大约几点入睡:*
4.
今天大约几点起床:*
*
5.
你认为昨晚睡眠质量如何?
很差
较差
一般
较好
很好
*
6.
过去24小时内是否有熬夜或明显睡眠不足？
否
是，请说明
*
7.
过去24小时内是否饮酒?
否
是
*
8.
过去12小时内是否饮用咖啡?
否
是
*
9.
过去12小时内是否饮用茶、奶茶或含咖啡因饮料?
否
是
*
10.
过去12小时内是否饮用能量饮料?
否
是
*
11.
过去12小时内是否吸烟或摄入尼古丁制品?
否
是
*
12.
过去24小时内是否服用药物?
否
是，请填写药物名称和服用时间:
不确定药物是否会影响驾驶或心率
*
13.
过去24小时内是否进行剧烈运动?
否
是
*
14.
当前是否存在以下不适?可多选【多选题】
无
头痛
头晕
恶心
心慌
胸闷
明显疲劳
感冒/发热
眼部不适
其他:
*
15.
当前情绪状态是否明显异常，例如焦虑、烦躁、低落或紧张?
否
是，请说明:
*
16.
你认为自己当前是否适合参加真实道路驾驶实验?
是
否
不确定
*
17.
研究人员确认：是否允许被试参加本次实验？
是
否
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