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代谢排毒健康状况问卷
录音中...
感谢您参与本次健康状况调查。请根据您的实际情况和感受如实作答，所有信息将严格保密。带*的题目为必填项。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
年龄
请填写您的实际年龄（岁）
*
4.
身高
请填写您的身高（厘米）
*
5.
体重
请填写您的体重（公斤）
症状评分（根据您近30天的感受，对以下各项症状进行评分）
*
6.
症状评分表
从未或几乎从未出现过这些症状
偶尔发生；影响不严重
偶尔有发生；影响严重
这种情况经常发生；但影响并不严重
经常会发生这种情况；后果很严重
头疼
头疼
头晕
头晕
乏力
乏力
失眠
失眠
眼睛发涩或发痒
眼睛发涩或发痒
眼皮肿胀、发红或有分泌物
眼皮肿胀、发红或有分泌物
眼部下方出现肿块或黑眼圈
眼部下方出现肿块或黑眼圈
视力模糊（不包括近视或远视）
视力模糊（不包括近视或远视）
耳朵发痒
耳朵发痒
耳痛、耳部感染
耳痛、耳部感染
从未或几乎从未出现过这些症状
偶尔发生；影响不严重
偶尔有发生；影响严重
这种情况经常发生；但影响并不严重
经常会发生这种情况；后果很严重
舌头/牙龈/嘴唇肿胀或变色
舌头/牙龈/嘴唇肿胀或变色
口腔溃疡
口腔溃疡
痤疮
痤疮
荨麻疹、皮疹、皮肤干燥
荨麻疹、皮疹、皮肤干燥
脱发
脱发
面部潮红、潮热
面部潮红、潮热
出汗过多
出汗过多
心律不齐或漏跳
心律不齐或漏跳
心跳加快或心悸
心跳加快或心悸
胸痛
胸痛
从未或几乎从未出现过这些症状
偶尔发生；影响不严重
偶尔有发生；影响严重
这种情况经常发生；但影响并不严重
经常会发生这种情况；后果很严重
水肿
水肿
体重过轻
体重过轻
冷漠、嗜睡
冷漠、嗜睡
多动
多动
躁动不安
躁动不安
愤怒、易怒、攻击性强
愤怒、易怒、攻击性强
抑郁
抑郁
频繁生病
频繁生病
尿频或尿急
尿频或尿急
生殖器瘙痒或分泌物异常
生殖器瘙痒或分泌物异常
用药相关问题
*
7.
您目前是否在服用处方药？
是
否
*
8.
若为是，当前服用种类数
请填写您正在服用的处方药种类数量
*
9.
如目前服用处方药，请写下数量及名称
*
10.
你目前是否服用以下非处方药？
【多选题】
西咪替丁 (2 分)
对乙酰氨基酚 (2 分)
雌二醇 (2 分)
*
11.
如果您曾经使用过或目前正在使用处方药，那么以下哪种情况最能反映您对这些药物的反应呢
出现副作用，药物在降低剂量时仍有效 (3 分)
出现副作用，药物在常规剂量下仍有效 (2 分)
没有出现副作用，药物通常无效 (2 分)
有出现副作用，药物通常有效 (0 分)
生活习惯与过敏相关问题
*
12.
您在过去6个月内是否经常使用过烟草制品？
是 (2 分)
否 (0 分)
*
13.
您是否对咖啡因或含咖啡因的产品有强烈的不良反应？
是 (1 分)
否 (0 分)
不知道 (0 分)
*
14.
您是否经常出现"头脑昏沉"、乏力或困倦的症状？
是 (1 分)
否 (0 分)
*
15.
您在接触香水、汽车尾气或强烈气味时是否会出现症状？
是 (1 分)
否 (0 分)
不知道 (0 分)
*
16.
你是否在摄入哪怕极少量的酒精后就会感到不适？
是 (1 分)
否 (0 分)
不知道 (0 分)
*
17.
您是否有以下个人病史
【多选题】
环境及或化学物质过敏史 (5 分)
慢性疲劳综合征 (5 分)
多化学物质敏感症 (5 分)
纤维肌痛症 (3 分)
帕金森样表现 (3 分)
酒精或化学物质依赖史 (2 分)
哮喘 (1 分)
无
*
18.
您是否有过大量接触有害化学物质（如除草剂、杀虫剂、杀虫药或有机溶剂）的经历？
是 (1 分)
否 (0 分)
*
19.
您在食用含有亚硫酸盐的食物（如葡萄酒、干果、自助餐蔬菜等）时，是否会出现不良或过敏反应？
是 (1 分)
否 (0 分)
不知道 (0 分)
*
20.
您是否有肾脏功能障碍的病史？或者您目前是否存在肾脏功能障碍的情况？
是 (1 分)
否 (0 分)
*
21.
你是否曾被诊断出患有高钾血症？
是 (1 分)
否 (0 分)
*
22.
您目前是否正在服用利尿剂或降压药？
是 (1 分)
否 (0 分)
*
23.
目前您的尿液的PH值
请填写您当前尿液的PH值
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