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1、姓 名:
入院日期:
病 案  号:
*
*
2、年龄
*
3、性别
男
女
*
4、合并症【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病
肺部疾病
脑梗病史
高血脂症
慢性肾病
其它
无
*
5、既往VTE史
有
无
*
6、术前放疗史
有
无
*
7、术前化疗史
有
无
*
8、吸烟史
有
无
*
9、饮酒史
有
无
*
10、肌酐 (Cr, μmol/L) 术前
*
11、血糖
*
12、请上传图片：凝血八项
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项目名称
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结果
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项目名称1
项目名称1
结果1
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项目名称2
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结果2
结果2
项目名称3
项目名称3
结果3
结果3
项目名称4
项目名称4
结果4
结果4
项目名称5
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结果5
结果5
项目名称6
项目名称6
结果6
结果6
项目名称7
项目名称7
结果7
结果7
项目名称8
项目名称8
结果8
结果8
*
13、术前D二聚体计数 (mg/L FEU)
*
14、术后D二聚体计数 (mg/L FEU)
*
15、纤维蛋白原 术前
*
16、白细胞计数 (WBC, ×10⁹/L)术前
*
17、中性粒细胞百分比 (NEUT%)术前
*
18、红细胞计数 术前
*
19、血红蛋白计数 术前
*
20、血小板计数 (PLT, ×10⁹/L)术前
*
21、血二氧化碳分压PCO2 术后
*
22、血氧分压PO2 术后
*
23、乳酸 mmolL术前（麻醉科）
*
24、乳酸 mmolL术后（ICU）
*
25、降钙素原 (PCT, ng/mL) 
*
26、住院病因【多选题】
肿瘤
骨折
间隙感染
拔牙
正合手术
其它
*
28、手术方式【多选题】
单纯肿瘤切除
肿瘤切除+颈清
肿瘤切除+颈清+皮瓣
肿瘤切除+颈清+皮瓣+颌骨切除
颌骨切除
颌骨切除+皮瓣
切排引流
其它
*
29、是否进行颈清扫术
是
否
*
31、是否行皮瓣移植
是
否
*
32、是否行颌骨切除
是
否
*
33、术中出血量/ml
*
34、手术时长/h
*
35、ICU卧床时间/h
*
36、术后卧床时间 =ICU+术后住院时间/h
*
37、是否需要鼻饲或肠外营养及持续时间
是
否
*
38、营养筛查评分
*
39、是否行气管切开术
是
否
*
40、BMI / kg/m²
*
41、血栓评分Caprini表
极低危0
低危1-2
中危3-4
高危≥5
*
42、抗凝预防措施
物理预防
药物预防
物理+药物
无
*
43、是否使用抗凝药
是
否
*
44、术后是否发生VTE
是
否
*
46、术中是否输血
是
否
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