通州区社区卫生服务机构运动处方技术应用与效果评价—慢病高风险人群健康管理调查问卷

      您好！本次调查为通州区社区运动处方技术应用与效果评价项目专项调查，旨在筛查慢病高风险人群、开展健康体适能评估与科学运动指导。问卷数据仅用于本项目研究、效果评价与方案优化，严格保密个人信息，不用于其他用途。您参与完全自愿，不影响您在社区卫生服务中心的正常服务。所填健康信息仅用于风险评估与运动处方制定，不替代临床诊断与治疗。开始填写即表示您已阅读并知情同意。

一、基础信息

*
1.
姓名（请填写真实姓名）
*
2.
性别
男
女
*
3.
年龄 （从18到60）
*
4.
职业
*
5.
文化程度
*
6.
民族
汉族
其他民族
*
7.
所属社区卫生服务中心
*
8.
您是否是确诊的慢性病患者（高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、癌症等）
是
否
*
9.
是否有家族慢性病遗传病史（可多选，无则选“无”）【多选题】
无
父母患有慢性病（请填写疾病名称）
兄弟姐妹患有慢性病（请填写疾病名称）
*
10.
联系方式
*
11.

是否有近三个月以下指标检测数据（不知道/没有检测过，请填999）

身高（厘米）
身高（厘米）
体重（千克）
体重（千克）
腰围（厘米）
腰围（厘米）
收缩压（mmHg）
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
舒张压（mmHg）
空腹血糖（mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
总胆固醇（mmol/L）
总胆固醇（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
甘油三酯（mmol/L）
低密度脂蛋白（mmol/L）
低密度脂蛋白（mmol/L）
高密度脂蛋白（mmol/L）
高密度脂蛋白（mmol/L）
*
12.
近期是否有服药情况
是
否
*
13.
服用药物的主要类别【最少选择1项】
止痛/抗炎药
镇静、助眠、抗焦虑/抑郁药
调理中药/中成药
保健品（钙片、维生素等）
其他

二、生活习惯调查

运动习惯

*
14.
职业运动量
基本无运动
办公室（轻度）
常站立（中度）
体力劳动（中强）
运动员（高强）
*
15.
近3个月是否有运动的习惯（运动习惯是指在过去1年内，每周至少3天，每天进行至少30分钟中等强度有氧运动，且持续时间≥3个月。）
是
否
*
16.
每周运动频率
从不运动
1-2次
3-4次
5-6次
每日运动
*
17.
每次运动时长
＜15分钟
15-30分钟
31-60分钟
61-90分钟
＞90分钟
*
18.
主要运动类型【多选题】
无
低强度（散步、太极、慢速骑行，心率平稳、呼吸轻松）
中等强度（快走、慢跑、羽毛球、游泳，心跳加快、微出汗、能说话但不能唱歌）
高强度（快跑、高强度间歇训练、球类对抗赛，心跳剧烈、出汗多、说话费力）
力量训练（哑铃、弹力带、自重训练，针对肌肉力量提升）
其他
*
19.
运动强度选择原因【多选题】
身体能承受
想快速见效果
担心受伤不敢选高强度
不知如何判断适合的强度
时间有限只能选短时间高强度
其他

饮食情况

*
21.

您平均每日蔬菜摄入量（按生重计算）

基本不吃
＜100g
100-300g
300-500g
＞500g
*
22.

您平均每日水果摄入量（按生重计算）

基本不吃
＜200g
200-350g
＞350g
*
23.

您平均每天蛋类（鸡蛋/鸭蛋）吃几个？

基本不吃
1-2个
≥3个
*
24.
您平均每周吃早餐的次数
基本不吃
1-2次
3-4次
5-6次
每天都吃
*
25.
以下询问的均为您平均每周的食用次数
基本不吃1-2次3-4次5-7次＞7次
25.粗粮/杂豆/薯类（燕麦、玉米、小米、红薯、糙米等）
25.粗粮/杂豆/薯类（燕麦、玉米、小米、红薯、糙米等）
26.动物肉类（猪牛羊鸡鸭鱼虾蟹等、蛋类）
26.动物肉类（猪牛羊鸡鸭鱼虾蟹等、蛋类）
27.奶类及奶制品（牛奶、酸奶）（调配乳酸饮料不属于奶类）
27.奶类及奶制品（牛奶、酸奶）（调配乳酸饮料不属于奶类）
28.豆制品（豆腐、豆浆、豆干）
28.豆制品（豆腐、豆浆、豆干）
29.高糖食物（含糖饮料、甜食、糕点、果脯等）
29.高糖食物（含糖饮料、甜食、糕点、果脯等）
30.在外就餐/点外卖
30.在外就餐/点外卖
*
26.

是否经常暴饮暴食/吃宵夜

基本不
偶尔
经常
几乎每天
*
27.

您对自己目前饮食结构的评价

很不合理
不太合理
一般
比较合理
很合理

饮酒情况

*
28.

您现在是否有饮酒习惯

从不饮酒
已戒酒
有饮酒习惯
*
29.

您饮酒频率

每日饮酒
每周3-5次
每周1-2次
每月1-2次
偶尔（如节日、聚餐）

吸烟情况

*
30.

您现在是否有吸烟习惯

是，吸烟年限
已戒烟，戒烟时长
从不吸烟
*
31.

吸烟频率

每日吸烟
每周3-5次
每周1-2次
偶尔（如社交场合）
睡眠情况
*
32.

平均每日睡眠时间（包含午休时间）

＜6小时
6-7小时
7-8小时
＞8小时
*
33.

是否有睡眠相关问题

【多选题】
无
入睡困难（躺下30min内无法入睡）
打鼾（声音大，影响他人）
睡眠中呼吸暂停（被他人提醒）
失眠（每周≥3次）
半夜易醒或早醒难以重新入睡
晨起头晕、乏力
熬夜/睡眠不足
*
34.

您对自己睡眠质量满意度

很不满意
不太满意
一般
满意
很满意

三、健康调查简表（SF-36）

*
35.
总体来讲，您的健康状况是:
非常好
很好
好
一般
差
*
36.
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
健康和日常活动
*
37.

以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？

限制很大有些限制毫无限制
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
手提日用品。如买菜、购物等
手提日用品。如买菜、购物等
上几层楼梯
上几层楼梯
上一层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1500米以上的路程
步行1000米的路程
步行1000米的路程
步行100米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
自己洗澡、穿衣
*
38.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
是不是
减少了工作或其他活动时间
减少了工作或其他活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动种类受到限制
想要干的工作或活动种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
*
39.
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
是不是
减少了工作或活动时间
减少了工作或活动时间
本来想要做的事情只能完成一部分
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细
干事情不如平时仔细
*
40.
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
*
41.
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
*
42.
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
您的感觉
*
43.
以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您觉得生活充实
您觉得生活充实
您的心里很平静
您的心里很平静
您做事精力充沛
您做事精力充沛
您是个快乐的人
您是个快乐的人
*
44.
以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
所有的时间大部分时间比较多时间一部分时间小部分时间没有这种感觉
您是一个敏感的人
您是一个敏感的人
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
您的情绪低落
您的情绪低落
您觉得筋疲力尽
您觉得筋疲力尽
您感觉厌恶
您感觉厌恶
*
45.
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）:
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
总体健康情况
*
46.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误
我好像比别人容易生病
我好像比别人容易生病
我认为我的健康状况在变坏
我认为我的健康状况在变坏
*
47.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
绝对正确大部分正确不能肯定大部分错误绝对错误
我跟周围人一样健康
我跟周围人一样健康
我的健康状况非常好
我的健康状况非常好
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