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中青年超重或肥胖2型糖尿病患者饮食自我管理调查问卷
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尊敬的先生/女士:
您好!为了深入的了解,中青年超重或肥胖2型糖尿病患者饮食自我管理的影响,非常诚挚的邀请您参与本项研究。通过本研究可以为医护人员制定促进糖尿病患者健康,改善生活质量的提供参考依据。填写本问卷需要占用您大约20 分钟左右的时间,本研究对您的身心健康不会造成任何伤害,参与本研究完全出自您的自愿,您可以随时退出本研究,对您无任何影响。若您同意参与本研究,我们将对您的隐私严格保密,仅供本次研究使用。问卷调查真实性会影响我们统计分析结果,请您按照真实情况如实填写。如您有任何疑问请及时与研究员沟通。衷心感谢您的支持和合作,祝您早日康复!
您已阅读上述介绍,知晓本研究的目的、过程及相关事宜。您自愿同意参与本研究并允许将这些数据用于科学研究。
一、人口学资料
*
1.年龄:
*
2.性别:
男
女
*
3.民族:
*
4.身高: cm
*
5.体重: kg
*
6.BMI: kg/m2;
≤18.5过轻
18.5-23.9正常
24-27.9超重
≥28肥胖
*
7.居住地:
城镇
农村
*
8.文化程度:
无
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
9.婚姻情况:
未婚
在婚
离异或分居
丧偶
*
10.职业:
农民
工人
职工
其他
*
11.家庭人均月收入:
≤3000
3000-5000
≥5000
*
12.报销形式:
自费
市直医保/区直医保
居民医保
其他
*
13.居住情况:
独居
和配偶
和子女
配偶及子女
*
14.吸烟史(每天至少 1 支,且持续 1 年以上):
是
否
*
15.饮酒史(每月至少 1 次,达半年以上):
是
否
*
16.饮食习惯:
清淡
辛辣
高盐
高脂
二、临床相关资料
*
1.糖尿病病程: 年
*
2.家族史:
无
糖尿病
高血压
*
3. 运动时间(每周 3~4 次,每次 20~40 分钟,散步、慢跑等):
是
否
*
4.与糖尿病相关并发症(可多选):
【多选题】
无
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病周围神经病变
糖尿病足
心血管疾病
脑血管疾病
高血压
高血脂
周围动脉硬化
*
5.最近半年是否有低血糖反应:
有
无
*
6.空腹血糖:
<6.1 mmol/L
6.1~7.0 mmol/L
7.0~10.0 mmol/L
>10.0 mmol/L
*
7.早餐后 2 小时血糖:
<7.8 mmol/L
7.8~10.0 mmol/L
10.0~13.9 mmol/L
≥14.0 mmol/L
*
8.中餐后2小时血糖: mmol/L
<7.8 mmol/L
7.8~10.0 mmol/L
10.0~13.9 mmol/L
≥14.0 mmol/L
*
9.晚餐后2 小时血糖:
<7.8 mmol/L
7.8~10.0 mmol/L
10.0~13.9 mmol/L
≥14.0 mmol/L
三:糖尿病饮食知识(均为多选题,请在您的答案上打“✔️”)
*
1、下列哪些食物对血糖影响较小:
【多选题】
海带
红薯
荔枝
茄子
竹笋
菠菜
粉条
平菇
米饭
*
2、下列哪些食物可适当食用?因其含丰富的食纤维,可缓解餐后血糖反应,增强饱腹感,消除多余油脂:
【多选题】
燕麦片
鸡蛋
芹菜
面条
板栗
猪瘦肉
紫菜
香菇
藕粉
*
3、下列哪些是含淀粉多的食物,食用时应减少主食的量:
【多选题】
莲藕
鱼肉
黑木耳
土豆
豆芽
南瓜
山药
青椒
小白菜
腕豆
*
4、您可优先选择下列哪些荤菜:
【多选题】
五花肉
鸡肉
猪肝
河虾
鱼籽
松花蛋
鱼肉
腊肉
鸡蛋
牛肉
*
5、您应优先选择下列哪些蔬菜:
【多选题】
土豆
西兰花
胡萝卜
莲藕
鲜豌豆
番茄
冬瓜
南瓜
洋葱
青蚕豆
*
6、每天适量的坚果有利于预防糖尿病微血管并发症,下列哪些食物属于坚果:
【多选题】
夏威夷果
话梅
花生
葵花子
开心果
葡萄干
杏仁
桂圆
核桃
红枣
*
7、饥饿时(非低血糖情况下),下列哪些食物可以优先考虑适当食用:
【多选题】
猕猴桃
荔枝片
蛋糕
开心果
饼干
黄瓜
葡萄干
核桃
牛奶
*
四:您对以下糖尿病饮食的观点持何种态度?请根据自己的真实想法,在右边相应位置打“✔️”
非常不赞同
不赞同
不确定
赞同
非常赞同
8.饮食对血糖影响很大:
8.饮食对血糖影响很大:
9.定时定量进餐有利于血糖稳定:
9.定时定量进餐有利于血糖稳定:
10.高纤维食物能缓解餐后高血糖反应:
10.高纤维食物能缓解餐后高血糖反应:
11.坚持适当食用健康油脂类食物(如橄榄油、菜籽油、核桃、杏仁、花生等)能延缓糖尿病微血管并发症的发展:
11.坚持适当食用健康油脂类食物(如橄榄油、菜籽油、核桃、杏仁、花生等)能延缓糖尿病微血管并发症的发展:
*
五:根据您上周情况,在右边相应位置打勾“
✔️”
从不
偶尔
有时
经常
总是
12.我用粗粮(糙米、红薯、燕麦等)替代部分:
12.我用粗粮(糙米、红薯、燕麦等)替代部分:
13.我把淀粉含量高的食物(土豆、山药、蚕豆等)看作主食,加以限制:
13.我把淀粉含量高的食物(土豆、山药、蚕豆等)看作主食,加以限制:
14.我每餐都会吃适量的优质蛋白质(豆腐、牛奶、鸡蛋、瘦肉或鱼类):
14.我每餐都会吃适量的优质蛋白质(豆腐、牛奶、鸡蛋、瘦肉或鱼类):
15.我在运动或外出时携带糖果等,以防低血糖的发生:
15.我在运动或外出时携带糖果等,以防低血糖的发生:
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