云南中医药大学心理咨询预约登记表
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云南中医药大学心理咨询预约登记表
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您好,我们是云南中医药大学心理咨询中心,欢迎您预约心理咨询。请您完整填写以下信息进行预约,为使咨询更有效率,请您至少在咨询前1天填写预约登记表进行预约。
请
真实填写您的个人信息,便于我们与您联系。心理咨询严格遵循保密原则,咨询人员有为咨询对象保密的责任和义务(需突破保密原则的情况除外),您不必有所顾虑,我们承诺严格保密。
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姓名:
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性别:
男
女
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校区
呈贡校区
白塔校区
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学院:
基础医学院
第一临床医学院
第二临床医学院
护理学院
人文与管理学院
信息技术学院
民族医药学院
中药学院
昆明市中医院
图书馆
其他
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年级(请按年份填写,如2021级):
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班级:
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籍贯:
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宿舍:
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宗教信仰:
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联系电话:
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您目前的咨询属于
初次预约咨询
再次预约咨询
请选择符合你情况的选项
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是否独生子女 :
是
否
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家庭所在地:
大中城市
小城镇
农村
边疆、偏远农村
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家庭经济状况:
富裕
一般
贫困
特别贫困
*
父亲文化程度:
研究生及以上
大学大专
高中中专中技
初中
小学
文盲
*
母亲文化程度:
研究生及以上
大学大专
高中中专中技
初中
小学
文盲
*
父母的婚姻状况:
良好
失和
丧亲(父母其中一位)
父母双亡
离异
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家庭成员有无精神病史:
有
无
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对家庭的喜欢程度:
非常喜欢
一般
不喜欢
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欲咨询的问题:(可多选)
【多选题】
学习困难
考试焦虑
情绪问题
人际关系问题
恋爱问题
性问题
危机问题
家庭问题
就(职)业问题
生活问题
其他
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是否接受过我校心理咨询或治疗,若接受过,已经预约过的咨询师是:
【多选题】
从未进行过心理咨询或治疗
在校外的医院或心理咨询机构接受过咨询
倪安琪老师
杨雯雯老师
赵翠霞老师
马定松老师
贺婷婷老师
曹磊老师
杨永坚老师
张寒梦老师
潘文正老师
马丽老师
陈妍廷老师
其他老师
11、个人生活重大事件(生活至今,对自己有重大影响的三件事):
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未来一周,您的空闲时间(晚上和周末不属于工作时间,请尽量避开非工作时间)(请预留3—5个时间段,由于近期咨询量较大,预约一般需要2个工作日左右时间)
其他情况说明(如:您愿意提前告知咨询师的信息或您的其他咨询要求。没有请填“无”)
是否已阅读上述《心理咨询知情同意书》
是
否
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来访者(您)委托的紧急联系人姓名
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紧急联系人与来访者(您)的关系
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紧急联系人的联系电话
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是
否
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此次来访是否为自愿来访
是
否
选项3
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您是通过什么渠道获得心理咨询预约方式并前来咨询
【多选题】
心理委员推荐
班主任、辅导员推荐
心理中心各类宣传资料上获得(如新生心理手册)
心理活动上获得(如每年5·25心理健康月活动)
宿舍楼道宣传栏获得
其他同学推荐
医生、朋友或家人推荐
自己找寻
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如果您是再次预约咨询,您是否还愿意预约之前的咨询老师进行咨询。
愿意继续预约之前的咨询老师
希望更换另一位咨询老师
其他(指定意向咨询师)
请问您对咨询师有什么要求吗?
评价对象得分