住院患者就医体验调查问卷（二级医院）

• 调查对象：在参评医院完成住院治疗、办理出院的患者

• 方式：出院结算窗口扫码自填或病区发放纸质问卷

• 每院≥30份，匿名调查，预计用4-5分钟

• 采用5级Likert量表（非常满意/满意/一般/不满意/非常不满意）
一、基本信息
*
1.
本次住院医院
2.
本次住院天数:天*
3.
本次住院科室:*
*
4.
您的年龄:
18-30
31-45
46-60
>60岁
*
5.
性别:
男
女
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚/同居
离异/丧偶
*
7.
教育程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
8.
医保类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
*
9.
自评健康状况:
很好
较好
一般
较差
很差
*
10.
是否有慢性病:
是
否
*
12.
月均收入:
<2000元
2000-5000元
5000-10000元
>10000元
*
13.
居住地:
城市
城镇
农村
*
14.
您在三年前，是否曾在本院住院治疗过？
否，这是第一次在本院住院（或无此期间住院经历）
是，有过住院经历
二、省心维度——入出院服务与效率
*
15.
【省心】您办理入院手续的便捷程度:
很方便
比较方便
一般
较繁琐
很繁琐
*
16.
【省心】 您办理出院手续的时长:
<30分钟
30-60分钟
1-2小时
>2小时
*
17.
【省心】 您是否使用了一站式入出院服务?
是，使用了
否，未使用
不知道有此服务
*
18.
【省心】 本次出院是否当天结算?
是，当日结算
否，次日及以后
三、舒心/暖心维度——住院体验与人文关怀
*
19.
【舒心】 您对病房环境的评价:
很好
较好
一般
较差
很差
*
20.
【暖心】 医生查房时与您沟通的充分程度:
非常充分
比较充分
一般
不够充分
完全不充分
*
21.
【暖心】 护士对您的护理和关怀:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
22.
【暖心】 住院期间医务人员对您疼痛/不适的关注和处理:
非常满意（关注及时，处理措施非常有效）
比较满意（有关注，处理方式基本能缓解不适）
一般（有简单询问，但处理不够及时或效果一般）
比较不满意（关注较少，处理措施不太到位）
非常不满意（几乎无人过问，疼痛/不适被忽视）
不适用（住院期间无疼痛/不适）
*
23.
【暖心】 您在住院期间是否接受了人文关怀服务（如志愿者陪伴、社工访视、心理关怀等）?
是，接受了
否，没有
不知道有此服务
四、放心维度——诊疗质量与安全
*
24.
【放心】 住院期间您是否接受了术前沟通第三方见证?（如未手术跳至15题）
是，有第三方见证
否，无见证
未手术/不清楚
*
25.
【放心】 您对住院期间的诊疗方案知情程度:
非常了解
比较了解
基本了解
不太了解
完全不知道
五、爱心维度——费用感知与公平可及
*
26.
【爱心】 与预期相比，本次住院总费用:
远低于预期
比预期低
差不多
比预期高
远超于预期
*
27.
【爱心】 您是否使用了先诊疗后付费方式?
是
否
不清楚
六、总体评价与可持续性
*
28.
【总体】 您对本次住院的整体满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
29.
【总体】 您是否愿意向亲友推荐来本院就医?
一定会
可能会
不确定
不太会推荐
肯定不会推荐
七、开放建议（选填）
31.
您对本院改进住院服务有什么建议?
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