手机扫描二维码答题
00:00:00
布病患者随访调查
录音中...
本调查为云南省传染病医院对于布病患者情况的调查
第一部分：收集患者的基础信息
*
1.
患者编号
*
2.
患者性别
男
女
*
3.
患者年龄（岁）
*
4.
患者婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
5.
患者职业
工人
农民
管理人员/干部
专业技术人员/教师
服务人员
个体经营者
离退休
其他
*
6.
患者文化程度
小学及以下
初中
高中、技校、中专
大专、大学及以上
*
7.
患者居住地
城市
农村
*
8.
患者现居住地年限
5年以下
5-10年
10-20年
20年以上
*
9.
既往是否诊断过布病
是
否
*
10.
如既往诊断布病，患者是否治疗过
是
否
*
11.
如患者既往治疗过布病，治疗结果为
治愈
慢性化
完成治疗
其他
收集患者既往慢性病史，患者确诊布病时或布病治疗过程中如确诊以下疾病，请勾选
*
12.
慢性病史
【多选题】
高血压
糖尿病
通风
泌尿系结石
其他肾脏疾病
肝脏疾病
尿路感染
其他传染病
其他疾病
无慢性病史
*
13.
患者是否有牲畜饲养或接触史
有饲养史
有接触史
无
*
14.
患者饲养/接触的牲畜是否确诊
是
否
*
15.
患者饲养/接触的牲畜为
【多选题】
牛
羊
猪
犬
其他
该部分收集布病患者的临床表现，根据患者出现的临床表现勾选对应的选项，如无响应临床表现不选
16.
患者是否发热及热型
【多选题】
波浪热
低热
不规则热
其他热型
17.
患者是否出现下列流感样症状
【多选题】
头痛
乏力
肌肉酸痛
背痛
盗汗
其他流感样症状
18.
患者是否出现下列消化道症状
【多选题】
厌油
纳差
恶心
呕吐
腹泻
便秘
其他消化道症状
19.
患者是否出现以下症状
【多选题】
肝大
脾大
淋巴结肿大
其他症状
此部分收集患者是否出现并发症
根据患者的临床表现勾选相应的选项，如无临床表现的不选
20.
患者是否出现骨关节炎
【多选题】
骶髂关节炎
骨髓炎
周围关节炎
椎旁脓肿
腰椎关节炎
胸椎关节炎
颈椎关节炎
其他
21.
如患者合并骨关节炎，是否行手术治疗
是
否
22.
患者是否出现生殖系统受累
【多选题】
睾丸积液
睾丸炎
睾丸囊肿
附睾囊肿
其他
23.
患者是否出现泌尿系统受累
【多选题】
膀胱炎
前列腺炎
肾小球肾炎
肾盂炎
其他
24.
患者是否出现呼吸系统受累
【多选题】
肺炎
胸腔积液
咳嗽
咳痰
胸膜炎
其他
25.
患者是否出现循环系统受累
【多选题】
心内膜炎
心包炎
心肌炎
休克
其他
26.
患者是否出现中枢神经系统受累
【多选题】
脑膜炎
脑炎
其他
27.
患者是否出现周围神经系统受累
【多选题】
脊髓炎
脊膜炎
周围神经病变
脱髓鞘改变
其他
28.
患者是否有以下并其他发症
【多选题】
皮疹
眼受累
甲状腺受累
乳腺受累
其他
这一部分关注患者的检验检查结果
*
29.
患者是否为病原学诊断
是
否
*
30.
患者的培养结果
阳性
阴性
未做培养
培养结果未回
*
31.
患者的分子生物学（基因检测）结果
阳性（检出布鲁氏菌）
阴性（未检出布鲁氏菌）
未做
*
32.
虎红平板凝集试验（RBT）
【多选题】
+
++
+++
++++
阴性
未做
*
33.
标准凝集试验（SAT）
【多选题】
＜1:40
1:40
1:80
1:160
1:200
＞1:200
阴性
未做
*
34.
布鲁氏菌病抗体
【多选题】
IgG（+）
IgG（-）
IgM（+）
IgM（-）
未做
*
35.
补体结合试验（CFT）
阳性
阴性
未做
*
36.
抗人免疫球蛋白试验（Coomb's 试验）
阳性
阴性
未做
此部分关注患者的治疗情况
*
37.
患者治疗药物的数量
单药
二联
三联
四联
超过四种药物
*
38.
患者使用的治疗药物及疗程
【多选题】
利福霉素类
*
四环素类
*
氟喹诺酮类
*
磺胺类
*
氨基糖苷类
*
头孢菌素类
*
其他药物1
*
其他药物2
*
其他药物3
*
其他药物4
*
其他药物5
*
*
39.
患者治疗过程中是否合并使用糖皮质激素治疗
是
否
该部分关注患者的转归及随访
*
40.
患者治疗结局
治愈
好转
未愈
完成治疗
仍在治疗
死亡
*
41.
患者随访情况
健康
仍在治疗
布病复发
布病慢性化
失访
其他
*
42.
患者随访时间（xx天/周/月/年）
评价对象得分
字体大小
布病患者随访调查
复制
