医疗质量安全核心制度及35项监测指标执行与考核对标排查问卷

各位老师： 为精准排查核心制度在执行层面的偏差与隐患，解决“标准认知不一、考核与实际脱节”的问题，现开展本次排查。 本次问卷按岗位分类核查，重点关注本科室应知应会、应做尽做的内容。结果将用于修订不合理流程、解决一线实操困难及提供精准培训。 请结合岗位实际，如实反映真实问题。我们将严格保密，感谢您的坦诚！
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1.
您所在科室
请填写科室全称
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2.
您的岗位类别
临床医师（含手术科室）
护理人员
医技人员（检验/影像/病理/超声等）
药学人员
质控/医务行政人员
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3.
本岗位工作年限
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
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4.
您是否掌握本科室核心制度及监测指标的考核定义、统计口径及扣分规则
此题意在了解培训需求，便于后续精准授课。
完全掌握，可100%对标规避扣分
基本掌握，仅个别细节模糊
仅知制度，不知考核标准
完全不了解
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5.
关于“危急值接收后的处置与记录闭环”，您认为本科室的统一执行标准是
此题意在排查“口径不一”问题，无对错之分，请按科室实际认知作答。
接收后10分钟内完成处置并记录
接收后30分钟内完成处置并记录
本班次内完成处置即可
不清楚科室有无统一标准
第二部分：核心制度执行与考核达标排查（按岗位分类）
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6.
首诊负责制度（考核重点：首诊接诊、处置、转诊、交接全流程合规）
完全合规
基本合规
执行受限
落实缺位
非本科室职责/不涉及
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7.
查对制度（考核重点：诊疗、用药、输血、操作全流程查对合规）
完全合规
基本合规
执行受限
落实缺位
非本科室职责/不涉及
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8.
值班和交接班制度（考核重点：排班、值守、交接内容、台账记录合规）
完全合规
基本合规
执行受限
落实缺位
非本科室职责/不涉及
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9.
危急值报告制度（考核重点：识别、上报、告知、处置、记录闭环合规）
完全合规
基本合规
执行受限
落实缺位
非本科室职责/不涉及
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10.
病历管理制度（考核重点：书写规范、时限、归档、涂改合规）
完全合规
基本合规
执行受限
落实缺位
非本科室职责/不涉及
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11.
信息安全管理制度（考核重点：账号管理、数据保密、操作留痕合规）
完全合规
基本合规
执行受限
落实缺位
非本科室职责/不涉及

第三部分：35项质量安全监测指标隐患摸排

请结合科室实际，勾选出现以下情况的指标：

①既往考核扣分 ②数据统计困难 ③执行存在客观阻碍。

如本类指标全部运行良好、无扣分、无统计难点，请勾选 “本分类全部达标无扣分”；科室无相关业务勾选“本科室不涉及本组指标”。

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24.
临床诊疗核心类指标（包含：患者入院 48 小时内转科的比例、患者入院 8 小时内查房率、上级医师查房记录规范率、住院患者非计划手术率、急会诊及时到位率、急会诊有效率、普通会诊及时完成率、普通会诊有效率、非计划再次住院 / 手术患者疑难病例讨论完成率、非计划再次住院 / 手术患者疑难病例讨论记录完整率、高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比、急危重症患者抢救成功率）【多选题】
全部达标无扣分
本类指标不涉及
患者入院 48 小时内转科的比例
患者入院 8 小时内查房率
上级医师查房记录规范率
住院患者非计划手术率
急会诊及时到位率
急会诊有效率
普通会诊及时完成率
普通会诊有效率
非计划再次住院 / 手术患者疑难病例讨论完成率
非计划再次住院 / 手术患者疑难病例讨论记录完整率
高额异常费用患者进行疑难病例讨论的占比
急危重症患者抢救成功率
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25.
手术专项管理类指标（包含：术前讨论完成率、术者参加术前讨论率、术前讨论计划手术一致率、实际手术术者与计划手术术者一致率、四级手术术前多学科讨论完成率、手术医师手术时间重合率、麻醉医师手术时间重合率、四级手术与三级手术并发症发生率比、四级手术与三级手术患者死亡率比、三、四级手术实际开展率、新技术新项目留存转化率）【多选题】
全部达标无扣分
本类指标不涉及
术前讨论完成率
术者参加术前讨论率
术前讨论计划手术一致率
实际手术术者与计划手术术者一致率
四级手术术前多学科讨论完成率
手术医师手术时间重合率
麻醉医师手术时间重合率
四级手术与三级手术并发症发生率比
四级手术与三级手术患者死亡率比
三、四级手术实际开展率
新技术新项目留存转化率
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26.
病历与死亡病例管理类指标（包含：死亡病例讨论 5 日完成率、医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值、科主任主持死亡病例讨论率、死亡患者病案上传率、长期医嘱当日终止率）【多选题】
全部达标无扣分
本类指标不涉及
死亡病例讨论 5 日完成率
医务部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病例比值
科主任主持死亡病例讨论率
死亡患者病案上传率
长期医嘱当日终止率
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27.
护理类指标（包含：手术患者特级护理 / 一级护理出院率、四级手术患者手术当日床旁交接班占比）【多选题】
全部达标无扣分
本类指标不涉及
手术患者特级护理 / 一级护理出院率
四级手术患者手术当日床旁交接班占比
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28.
质量安全（危急值）类指标（包含：危急值报告时间、住院患者危急值当日及时处置率）【多选题】
全部达标无扣分
本类指标不涉及
危急值报告时间
住院患者危急值当日及时处置率
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29.
药事与临床用血类指标（包含：特殊使用级抗菌药物使用会诊率、临床用血后评估记录率、术中自体血回输率）【多选题】
全部达标无扣分
本类指标不涉及
特殊使用级抗菌药物使用会诊率
临床用血后评估记录率
术中自体血回输率
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30.
上述指标中，如有扣分/执行困难/统计口径不清的情况，请在此综合说明具体原因、卡点与建议优化方向
例：上级医师查房记录规范率-查房记录缺上级医师诊疗意见-建议统一病程记录模板
第四部分：隐性风险与根因深度排查
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31.
“两张皮”现象排查：请列举1-2项科室里“制度墙上挂着、考核能过关，但实际操作中大家都习惯性简化”的流程或规定
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32.
最易出错的时刻：夜班、节假日或工作极度繁忙时，科室最容易出现疏漏的环节是什么
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33.
新人风险：新人、轮转、实习人员在制度执行、操作规范上存在的主要风险有哪些
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34.
导致科室制度落实不到位、指标不达标的【核心原因】是【多选题】
人员紧缺/工作负荷过大
考核标准本身脱离临床实际
信息化工具落后/无预警
培训不接地气/实操性不足
流程繁琐/与临床实际不匹配
无奖惩机制/无约束力
管理层重视不足
其他
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35.
您个人在对标考核工作中的最大短板是
考核标准认知不足，看不懂评分细则
指标统计能力不足，数据上报易出错
实操落地困难，客观条件无法满足考核要求
台账记录不规范，文书资料不符合考核标准
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36.
为提升科室考核达标率，您最需要的院级帮扶支持是【多选题】
分科室、分岗位考核扣分点专项培训
发布统一的35项指标统计口径考核标准手册
优化工作流程、统一考核台账模板
升级信息系统，实现指标自动统计与预警
无需帮扶，科室可自主完成达标
其他
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37.
针对目前我院核心制度、35项指标考核管理，存在哪些制度、流程、标准上的不合理问题，需要院级统一优化
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38.
本科室长期存在、无法自主解决的考核扣分难题、指标落地障碍，需院级协调解决的具体问题
问卷星提供技术支持
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